Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению администрации
города Перми
от 8 июля 2015 г. N 98

ТИПОВАЯ ФОРМА
разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

     Перечень персональных данных, который субъект  персональных   данных

обязан предоставить с целью* ____________________________________________

определен** ____________________________________________________________.

     Без предоставления субъектом    персональных   данных   обязательных

сведений субъекту персональных данных (с субъектом персональных   данных)

не может быть предоставлена услуга (заключен договор, контракт)

_________________________________________________________________________

  (наименование предоставляемой услуги, заключаемого договора, контракта)

     Мне, _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои  персональные

данные.

"__" ____________ 20__ г.     _______________   _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

------------------------------

* Указывается цель предоставления персональных данных субъектом персональных данных.

** Указывается пункт и реквизиты федерального закона, иных нормативных правовых актов, которыми определены перечни предоставляемых персональных данных.