Приложение 11. Характеристика семьи, состоящей на учете группы риска социально опасного положения (заполняется кураторами ИПК, назначенными руководителем ТУ МСР, руководителем детской поликлиники, руководителем дошкольной образовательной организации)

Приложение 11
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике
детского и семейного неблагополучия

Характеристика
семьи, состоящей на учете группы риска социально опасного положения (заполняется кураторами ИПК, назначенными руководителем ТУ МСР, руководителем детской поликлиники, руководителем дошкольной образовательной организации)

Дата заполнения

_________________________________________________________________________

ФИО, должность специалиста, заполняющего характеристику

_________________________________________________________________________

Обеспеченность семьи жильем (в собственности/съемное/ __________________)

Адрес фактического места проживания семьи

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

Телефон

_________________________________________________________________________

1. Сведения о несовершеннолетних в семье

ФИО несовершеннолетнего	Дата рождения несовершеннолетнего	Занятость (не организован, посещает образовательную организацию N)	Дополнительная занятость (для детей старше 5 лет)	Наличие инвалидности у несовершеннолетнего

2. Сведения о матери:

ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

Образование

_________________________________________________________________________

	Да	Нет
Место работы (учебы):
Учится (указать где)
Имеет официальное место работы (указать где)
Работает неофициально (указать где)
Не работает
Зарегистрирована в центре занятости
Злоупотребление ПАВ:
Алкоголь
Наркотические вещества
Наличие социально значимых заболеваний
Наличие инвалидности
Факты смерти детей
Факты лишения родительских прав
Факты отказов от детей
Ранее зарегистрированные факты жестокого обращения с детьми

3. Сведения об отце

ФИО, дата рождения отца

_________________________________________________________________________

Образование

_________________________________________________________________________

	Да	Нет
Место работы:
Учится (указать где)
Имеет официальное место работы (указать где)
Работает неофициально (указать где)
Не работает
Зарегистрирован в центре занятости
Злоупотребление ПАВ:
Алкоголь
Наркотические вещества
Наличие социально значимых заболеваний
Наличие инвалидности

4. Сведения о семье

	Удовлетворительно	Неудовлетворительно
1. Жилищные условия:
Санитарно-гигиеническое состояние жилища
Наличие продуктов питания (соответствующих возрасту и физическому состоянию, здоровью ребенка)
Соблюдение теплового режима
Наличие необходимой мебели, бытовых приборов (холодильник, электро- или газовая плита и др.)
Наличие ремонта
2. Материальное благосостояние семьи:	Да	Нет
Удовлетворительное
Малообеспеченная семья, не имеющая статуса
Малообеспеченная семья, имеющая статус
3. Наличие условий для нормального развития ребенка:
Наличие отдельного спального места
Наличие места для занятий
Обеспеченность ребенка полноценным питанием
Обеспеченность ребенка одеждой по возрасту и сезону
3. Другие сведения	Да	Нет
Наличие паспортов у родителей
Наличие регистрации по месту жительства
Наличие свидетельства о рождении ребенка
Наличие полиса обязательного медицинского страхования у ребенка
Прикрепление к детской поликлинике
Наличие СНИЛС у ребенка
Наличие удостоверения для выписки льготных рецептов
Регулярное посещение детской поликлиники
Проведение профилактических прививок по возрасту
Обеспечение льготными медикаментами
Обеспечение бесплатным молочным питанием (питанием на молочной кухне)
Оформление пособий, льгот
5. Психологический климат в семье	Благоприятно	Неблагоприятно
Взаимоотношения между родителями (взрослыми членами семьи)
Детско-родительские отношения

Примечания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность куратора ИПК (ТУ МСР, детской поликлиники,

дошкольной образовательной организации) /_______________

ФИО подпись

Дата постановки семьи в группу риска

_________________________________________________________________________

Код постановки на учёт по регистру

_________________________________________________________________________