Приложение 6. Информационная карта N 4

Приложение 6
к Порядку межведомственного взаимодействия
по работе с несовершеннолетними,
совершившими ООД, преступления

Информационная карта N 4

1. Территория ___________________________________________________________

2. Учреждение ___________________________________________________________

3. Адрес, телефон _______________________________________________________

4. Дата заполнения анкеты _______________________________________________

5. ФИО несовершеннолетнего ______________________________________________

6. Дата рождения несовершеннолетнего ____________________________________

7. Статус несовершеннолетнего ___________________________________________

8. Адрес места проживания несовершеннолетнего ___________________________

9. Чем занимается несовершеннолетний после возвращения из ВК?

     1. учится (образовательная организация)

     2. работает (место работы, должность)

     3. не учится и не работает (с какого времени)

10. Тип обучения несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

Количество законченных классов, курсов

_________________________________________________________________________

11. Школьная успеваемость несовершеннолетнего (для тех, кто учится):

     1. удовлетворительная (удовлетворительных оценок более    30%,   без

двоек)

     2. неудовлетворительная  (наличие хотя бы одной неудовлетворительной

оценки)

     3. не аттестован

12. Дополнительное образование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Интересы, увлечения несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Общение несовершеннолетнего (уточнять где, школа, дом, двор: подробно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Состояние здоровья несовершеннолетнего?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Употребляет ли несовершеннолетний (со слов отметить, что именно):

спиртные напитки	наркотические вещества	токсические вещества (нюхает клей, бензин и т.п.)
1. не употребляет 2. употребляет эпизодически 3. употребляет систематически 4. физическая и психическая зависимость (подтверждено справкой медицинского заведения).	1. не употребляет 2. употребляет эпизодически 3. употребляет систематически 4. физическая и психическая зависимость (подтверждено справкой медицинского заведения).	1. не употребляет 2. употребляет эпизодически 3. употребляет систематически 4. физическая и психическая зависимость (подтверждено справкой медицинского заведения).

17. Характерны  ли  для несовершеннолетнего следующие виды отклоняющегося

поведения:

1. игровая зависимость

2. компьютерная зависимость

3. попрошайничество

4. бродяжничество

5. суицидальные намерения, попытки

6. другое

_________________________________________________________________________

18. Семья н\л (ФИО всех членов семьи, проживающих с н\л), взаимоотношения

в семье

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Обследование жилищно-бытовых условий семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Дополнительная информация о     несовершеннолетнем   и   его   семье,

необходимая, с Вашей точки зрения, для формирования полной   картины   об

уровне адаптации и ресоциализации н\л

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Проблемы семьи н\л, над которыми     в   настоящее   время   работают

специалисты КДН и ЗП по координации ИПР

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист КДН и ЗП по координации ИПР

(ФИО) ______________ Подпись _______

Комментарии.

1. Информационная карта заполняется специалистом КДН и ЗП по координации ИПР спустя 6 месяцев (до достижения 18-летнего возраста) после освобождения несовершеннолетнего из ПВК, и направляется муниципальной КДН и ЗП в ВК по факсу 8 (342) 2 999 599 (автомат), (тел. коммутатора 8 (342) 2 999 790) или по электронной почте pvk@pochta.ru.

2. Информационная карта N 4 заполняется специалистом КДН и ЗП по координации ИПР в текстовом варианте в виде информационной справки с указанием всех выше перечисленных пунктов, наиболее полно отражающих информацию об уровне адаптации несовершеннолетнего