Приложение 10. Лист регистрации результатов ежемесячного контроля семейной ситуации (заполняется при посещении семьи куратором ИПК (детской поликлиники, образовательной организации), специалистом КДНиЗП по координации ИПР не реже 1 раза в месяц. Для семей с детьми от 0 до 10 лет не реже 2-х раз в месяц)

Приложение 10
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике детского
и семейного неблагополучия

Лист регистрации результатов
ежемесячного контроля семейной ситуации
(заполняется при посещении семьи куратором ИПК (детской поликлиники, образовательной организации), специалистом КДНиЗП по координации ИПР не реже 1 раза в месяц. Для семей с детьми от 0 до 10 лет не реже 2-х раз в месяц)

Дата "____" _________________ 20___ г.

ФИО куратора ИПК, специалиста КДНиЗП по координации ИПР

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания семьи (пояснение)

_________________________________________________________________________

ФИО присутствующих членов семьи

_________________________________________________________________________

     1. Задачи посещения семьи:

     1.1.    Контроль    жилищно-бытовых    условий    жизни    семьи   и

несовершеннолетних

     1.2.    Сбор    информации    о  семье,  всех  ее  членах,  изучение

внутрисемейных взаимоотношений

     1.3. Контроль состояния ребенка (детей)

     1.4.  Исследование причин создавшихся проблемных ситуаций в семье, у

несовершеннолетнего _________________________________________________

     1.5.    Выявление  новых  проблем,  либо  возможных  факторов  риска

возникновения проблем (медицинских, социальных, бытовых и др.)

     1.6. Динамика семейной ситуации, решения проблем

     1.7.  Анализ  хода  и результатов реализации субъектами профилактики

коррекционных (реабилитационных) мероприятий

     1.8.  Контроль  выполнения  родителями  (законными  представителями)

рекомендаций специалистов

     1.1.    Контроль    жилищно-бытовых    условий    жизни    семьи   и

несовершеннолетних   (заполняется  при  условии  личного  осмотра  жилого

помещения):

1.1.1. Состояние жилища
	Отлично	Хорошо	Удовлетворительно	Неудовлетворительно
Чистота (санитарно-гигиеническое состояние)
Тепловой режим
Порядок
Наличие ремонта
Пожароопасные объекты (печь, провода, обогреватели, газовые баллоны и т.д.)
Защита детей от выпадения из окон
Вывод: _________________________________________________________________________________________ Даны рекомендации родителям (членам семьи): _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Направлена информация в субъекты профилактики для реагирования: ____________________________________ ________________________________________________________________________________________________
1.1.2. Наличие в семье условий для нормального развития ребенка (детей)
	Отлично	Хорошо	Удовлетворительно	Неудовлетворительно
Отдельное спальное место
Место для занятий
Полноценное питание (соответствующее возрасту и физическому состоянию, здоровью ребенка)
Одежда по сезону
Вывод: _________________________________________________________________________________________ Даны рекомендации родителям (членам семьи): _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Направлена информация в субъекты профилактики для реагирования: _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________

1.2. Сбор информации о семье, всех ее членах, изучение внутрисемейных взаимоотношений

1.2.1. Психологический климат в семье:
	Отлично	Хорошо	Удовлетворительно	Неудовлетворительно
Вывод: Даны рекомендации родителям (членам семьи): Направлена информация в субъекты профилактики для реагирования:

1.3. Контроль состояния ребенка (детей)

1.3.1. Общие сведения	Отлично	Хорошо	Удовлетворительно	Неудовлетворительно
Физическое состояние
Эмоциональное состояние
Поведение (соответственно возрасту и обстановке)
Вывод: Даны рекомендации родителям (членам семьи): Направлена информация в субъекты профилактики для реагирования:

1.3.2. Наличие признаков жестокого обращения с ребенком			Да			Нет
Законные представители скрывают ребёнка (или пытаются ввести в заблуждение по поводу его истинного местопребывания)
Ребёнок проявляет явные страхи в общении с посторонними людьми
Внешний вид: неестественная худоба, синяки, гематомы (подчеркнуть)
Агрессивное поведение взрослых, нецензурная брань в адрес несовершеннолетнего
Выявлено совершение тяжкого преступления в отношении несовершеннолетнего(их)
Выявлена смерть несовершеннолетнего(их)
Внимание!!! При наличии хотя бы одного признака жестокого обращения незамедлительно сообщить об этом:
Субъект профилактики	Контактный телефон	Информацию принял (Ф.И.О., должность)		Дата, время	Подпись куратора ИПК, специалиста КДНиЗП по координации ИПР
Органы внутренних дел (дежурная часть)
Председателю КДНиЗП
Органы опеки и попечительства

1.3.3. Наличие признаков угрозы для жизни и здоровья ребенка (младше 10 лет)			Да			Нет
Наличие ребенка дома одного без присмотра взрослых
Наличие взрослых в доме в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
Дверь в жилое помещение закрыта, из-за двери слышен детский плачь
Есть информация соседей, что в закрытом жилом помещении находятся дети, родители (законные представители) отсутствуют
Ребёнок по внешним признакам болен, лечение не ведётся
Внимание!!! При наличии хотя бы одного признака незамедлительно сообщить об этом:
Субъект профилактики	Контактный телефон	Информацию принял (Ф.И.О., должность)		Дата, время	Подпись куратора ИПК, специалиста КДНиЗП по координации ИПР
Органы внутренних дел (дежурная часть)
Председателю КДНиЗП
Органы опеки и попечительства

1.4. Исследование причин создавшихся проблемных ситуаций в семье, у несовершеннолетнего:

Проблема	Возможные причины	Рекомендации, которые даны родителям (несовершеннолетнему)	Дальнейшие действия (сообщение субъектам профилактики, обсуждение проблем на МЛРГ, привлечение дополнительных специалистов и т.д.)

1.5. Выявление новых проблем, либо возможных факторов риска возникновения проблем (медицинских, социальных, бытовых и др.)

Факторы риска возникновения возможных проблем	Возможные причины	Рекомендации, которые даны родителям (несовершеннолетнему)	Дальнейшие действия (сообщение субъектам профилактики, обсуждение проблем на МЛРГ, привлечение дополнительных специалистов и т.д.)

     1.6. Динамика семейной ситуации, решения проблем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.7. Анализ хода и результатов реализации субъектами    профилактики

коррекционных (реабилитационных) мероприятий:

Запланированные основные мероприятия	Результат их выполнения	Причины невыполнения мероприятий	Дальнейшие действия (сообщение субъектам профилактики, обсуждение проблем на МЛРГ, КДНиЗП и т.д.)
Даны рекомендации родителям (законным представителям): ________________________________________

1.8. Контроль выполнения родителями (законными представителями) рекомендаций специалистов

Рекомендации, данные родителям со стороны специалистов ведомств, а также рекомендации, данные при последнем посещении семьи куратором ИПК, специалистом КДНиЗП по координации ИПР	Результат их выполнения	Причины невыполнения рекомендаций	Дальнейшие действия (сообщение субъектам профилактики, обсуждение проблем на МЛРГ, КДНиЗП и т.д.)
Даны рекомендации родителям (законным представителям) либо установлены сроки выполнения ранее выданных рекомендаций: _____________________________________________________________________

2. Действия специалиста в случае отсутствия проживающих по месту жительства членов семьи:

N	Действия	Результат
1	Сбор информации у соседей о проживании семьи по данному адресу, состоянии детей, семейной ситуации
2	Сбор информации у старших по дому, по улице, у вахтеров, комендантов общежития о проживании семьи по данному адресу
3	Другие источники (указать какие)

     3. Вывод

     3.1. Результаты посещения семьи (динамика семейной ситуации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2. Вновь возникшие проблемы в семье

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. Определение способов  решения   возникших   проблем   (варианты

мероприятий, корректировка ИПР или ИПК)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись куратора ИПК,                      Подпись родителей

специалиста КДНиЗП по координации ИПР     или значимого члена семьи

__________/______________/                _____/______________/