Приложение N 3. Заявление об установлении полномочий в качестве эксперта

Приложение N 3
к приказу Гособрнадзора
Пермского края
от 29 сентября 2014 г. N СЭД-54-03-03-53

                                              В Государственную инспекцию

                                            по надзору и контролю в сфере

                                               образования Пермского края

                                            _____________________________

                                                 фамилия заявителя

                                            _____________________________

                                                        имя

                                            _____________________________

                                                      отчество

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            об установлении полномочий в качестве эксперта

     Прошу  установить  полномочия  в  качестве  эксперта  по  проведению

аккредитационной экспертизы образовательной деятельности:

по уровню образования ___________________________________________________

по укрупненным группам профессий, специальностей  (для  профессионального

образования):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующие сведения:

Паспорт: серия ________ номер ________ выдан ____________________________

                                               (орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

                        Контактная информация:

место жительства (место пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

e-mail __________________________________________________________________

                              Образование:

уровень высшего образования _____________________________________________

наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование специальности, направления подготовки ______________________

_________________________________________________________________________

наименование присвоенной квалификации ___________________________________

_________________________________________________________________________

                             Место работы:

полное наименование работодателя ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

местонахождение работодателя ____________________________________________

_________________________________________________________________________

занимаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стаж (опыт) работы в сфере образования __________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Страховой  номер  индивидуального  лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования _________________________________________________

     Факт  подписания  и  направления  заявления в аккредитационный орган

фиксирует   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

проведения    аккредитации    экспертов,    привлекаемых  для  проведения

аккредитационной    экспертизы,    отбора    экспертов    для  проведения

аккредитационной    экспертизы    и    привлечения    их    к  проведению

аккредитационной  экспертизы; ведения реестра аккредитованных экспертов в

соответствии  с  требованиями Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.06 "О

персональных данных".

____________________                          ___________________________

       дата                                             подпись