Приложение N 3. Индивидуальная программа сопровождения несовершеннолетнего, нуждающегося в психолого-педагогической и медико-социальной помощи

Приложение N 3
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике
суицидальных попыток и суицидов
несовершеннолетних

Форма
индивидуальной программы сопровождения несовершеннолетнего

Индивидуальная программа сопровождения несовершеннолетнего, нуждающегося в психолого-педагогической и медико-социальной помощи

ФИО несовершеннолетнего _________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Ф.И.О. родителей, лиц их заменяющих

Класс/группа ____________________________________________________________

Место жительства

Основания (факторы риска):

Проблемы несовершеннолетнего и семьи

Сроки работы с "___" _____________ 20____ г. по "___" __________ 20____ г.

Куратор ИПС (ФИО)

Программа мероприятий

	1.	2.	3.	4.	5.
N	Мероприятия, форма проведения	Ожидаемый результат	Ответственный за реализацию мероприятия	Срок реализации мероприятия	Результат реализации мероприятия
	Проблема:
	Задачи: 1, 2, 3..
	Ресурсы:
1.
2.
3.
	Проблема: Задачи: 1, 2, 3.. Ресурсы:
4.

Должность куратора ИПС (ФИО) ________________ /подпись

Родители (законные представители) (ФИО) _______________ /подпись

Руководитель образовательной организации (ФИО) ________________ /подпись