Приложение N 8. Алгоритм выявления суицидоопасных состояний в условиях первичной медицинской сети

Приложение N 8

Алгоритм
выявления суицидоопасных состояний в условиях первичной медицинской сети

Алгоритм включает в себя несколько этапов.

Первый этап - выяснение жалоб пациента. Собеседование следует начинать с общих вопросов. Например, попросить рассказать о себе, своих делах, а затем уже постепенно перейти к непосредственному выяснению жалоб. Это дает возможность "разговорить" пациента, создать условия для его большей открытости и откровенности, представить ему возможность описать свое состояние в форме рассказа или монолога. Наиболее типичными жалобами лиц с суицидальной настроенностью являются:

- утрата положительных эмоций (ангедония). Пациент жалуется на то, что "все, что раньше радовало, приносило удовольствие, удовлетворение, перестало быть таковым, Пропал интерес к любимым делам и занятиям, не хочется общаться с друзьями и родственниками, не интересует и даже раздражает интересная прежде работа. Перестал куда-либо ходить, хоть в гости, хоть на концерт или в кино, смотреть телевизор. Любая еда стала безвкусной, пропал аппетит. Исчезло желание выпить, а если такое происходит, то алкоголь не оказывает эйфорического воздействия. Снизилось половое влечение". Такие проявления называются ангедонией - синдромом утраты положительных эмоций, являющейся одним из самых первых признаков развития суицидального поведения.

- в более тяжелых случаях пациент акцентирует внимание на снижении настроения. Им предъявляются жалобы на стойкое ухудшение настроения, появление чувства тоски, иногда, носящей физический характер ("словно камень на сердце"), колебания настроения с его ухудшением в утренние часы и некоторым улучшением к вечеру, трудное засыпание и раннее (на два и более часов раньше обычного) пробуждение, сонливость днем, снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность внимания, затруднения при решении обычных профессиональных и бытовых вопросов, снижение аппетита и либидо. Перечисленные жалобы характеризуют проявление депрессивного синдрома, в подавляющем большинстве случаев предшествующего возникновению суицидального поведения.

- в еще более тяжелых случаях появляются в большей степени суицидально ориентированные депрессивные жалобы. К ним относятся: низкая самооценка и утрата уверенности в себе, когда свое прошлое, настоящее и будущее пациент воспринимает как череду неудач, в которых виноват только он сам. При этом доминирующими в его высказываниях становятся чувства вины и ответственности за все неудачи в его и его близких жизни. Наконец возможны и непосредственные высказывания пациента о смерти вообще, а также о собственной смерти, в том числе и посредством самоубийства. На более ранних стадиях суицидального процесса пациент говорит об этом с некоторой долей условности: "Если бы не дети (работа, жена, внуки и проч.), то убил бы себя". На более поздних стадиях - "Мой уход из жизни всем во благо: и мне, и другим людям".

- в ряде случаев пациенты с риском суицидального поведения предъявляют жалобы исключительно соматического характера. Сниженное настроение вербализуется ими через те или иные соматические нарушения: запоры, поносы, сухость во рту, сердцебиение, учащение пульса, головные боли, неприятные или болевые ощущения в различных органах, головокружение, отсутствие аппетита и т.п. Здесь надо иметь в виду, что, с одной стороны, в рамках депрессии могут возникать реальные соматические симптомы; во-вторых, существует такая разновидность депрессии, как маскированная (ларвированная). Ее клиника проявляется исключительно сомато-ипохондрической симптоматикой. Помочь может разобраться отсутствие объективных причин для возникновения предъявляемых больным жалоб, а также их "тусклость", многочисленность, нереальность сочетаний.

- более простыми для выявления суицидальных состояний случаями являются те, когда к врачу на прием попадает психически больной с ярко выраженной психотической симптоматикой. Например, больной утверждает, что "голоса приказывают ему убить себя, выпрыгнуть из окна и т.п.".

Второй этап - объективная клиническая оценка поведения пациента. В первую очередь необходимо обратить внимание на его внешний вид. С учетом разных вариантов депрессивного синдрома он может быть различным. Для классической (тоскливой) депрессии характерны неуверенная походка, понурая осанка, замедленность движений, заторможенный взгляд, бедная мимика, печальное или скорбное выражение лица. При тревожной депрессии движения пациента порывисты и суетливы, взгляд беспокойный, мимические реакции ускорены. Поза носит напряженный характер. Лицо имеет однообразное тревожно-загнанное выражение. Такие больные не могут сидеть долго на одном месте, встают, делают несколько шагов, снова садятся. Обращаются к врачу с различными просьбами, сбивчиво и эмоционально излагают свои жалобы. При апатической депрессии отмечаются замедленные движения, вялая поза, тусклый взгляд, безрадостное выражение лица.

Далее следует целенаправленный опрос пациента. Сбор суицидологического анамнеза направлен на выяснение следующих вопросов:

- наличие суицидальных попыток в прошлом и их характеристики;

- продолжительность нынешних суицидальных мыслей и степень возможности их контроля;

- наличие текущих утрат, особенно смерти или суицидов, в социальном окружении пациента;

- наличие намерений, указывающих на существование суицидального плана;

- выявление фактов завершения дел, подготовки завещания, логически необъяснимых фактов дарения имущества и т.п.;

- степень изолированности от социального окружения;

- наличие суицидов у родственников пациента;

- наличие психического заболевания, психиатрических госпитализаций;

- наличие хронического физического заболевания, особенно с хроническим болевым синдромом;

- наличие зависимости от психоактивных веществ (особенно от алкоголя).

Присутствие трех и более из перечисленных факторов представляет умеренный или высокий риск суицида.

Дополнительно в ходе собеседования с пациентом следует обратить особое внимание на наличие и выраженность у него лингвистических индикаторов суицидального поведения:

- прямые высказывания, а также оговорки или незавершенные мысли, отражающие суицидальные тенденции;

- выраженный эгоцентризм в восприятии реальности;

- наличие множества глаголов директивного характера в контексте суицидальных высказываний;

- ослабление или выпадение лексико-семантической группы, описывающей гедонистические переживания или представления;

- наличие паралингвистических характеристик аффективных нарушений: явная замедленность темпа речи, заполнение речевых пауз глубокими вздохами, монотонности интонаций и т.д.

Базируясь на полученных в результате обследования результатах, врач первичной медицинской сети должен принять клинически обоснованное решение по виду и форме дальнейшей специализированной помощи пациенту с суицидальным поведением. Существуют два основных варианта:

1. В случае начальных проявлений суицидального поведения, при отсутствии (на момент обследования) риска реализации суицидальных действий пациент должен быть направлен на консультацию в суицидологическую (психиатрическую) службу. При этом обязательным условием является оперативное информирование о пациенте с указанием всех необходимых паспортных данных, взятие письменного согласия на осмотр психиатра, в том числе на дому, Тогда в случае неявки специалисты суицидологической (психиатрической) службы могут посетить его на дому.

2. В случае наличия высокой степени риска суицидальных намерений и совершения суицидальных действий пациент должен быть экстренно госпитализирован по скорой помощи в психиатрический стационар.