Приложение N 7. Мониторинг учета фактов суицидов несовершеннолетних

Приложение N 7
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике
суицидальных попыток и суицидов
несовершеннолетних

Форма

Мониторинг
учета фактов суицидов несовершеннолетних _________________________________ муниципального района (городского округа)

ФИО несовершеннолетнего

Дата рождения

Дата суицида

Категория учета (группа риска, соп. норма)

Описание происшествия, обстоятельства

Суицидальный риск ранее осуществлялось сопровождение по программе ИПС, дата, основания, результат)

Оказание помощи семье (законным представителям, братьям, сестрам)

Оказание помощи одноклассникам, несовершеннолетним в окружении погибшего подростка

Дата рассмотрения происшествия на экстренном заседании КДНиЗП

Выявленные причины и условия, способствовавшие суициду

Выявленные недостатки во взаимодействии, деятельности субъектов профилактики

Принятые меры по устранению причин и условий Меры к субъектам профилактики

Консультации психолога (кол-во консультаций)

Консультации психотерапевта (количество консультаций)

Иная помощь

Консультации психолога (кол-во консультаций)

Консультации психотерапевта (количество консультаций)

Иная помощь