Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по установлению предварительной
опеки или попечительства в отношении
несовершеннолетних лиц

Бланк территориального управления Министерства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "____" _________________ 20___ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии),  должность  лица,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

                              дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания

                             и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет __________ кв. м, состоит из __________ комнат, размер  каждой

комнаты: _______________ кв. м, __________ кв. м, __________ кв. м на ___

_________ этаже в ___________ этажном доме.

Качество   дома   (кирпичный, панельный, деревянный  и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади      (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади        (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают    (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                (характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

         между членами семьи, особенности общения с детьми,

                    детей между собой и т.д.)

_________________________________________________________________________

Личные    качества гражданина     (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения родителей,   в семью   на  воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

          (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

_________________________________________________________________________

                  конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

____________________________ ___________________ ________________________

(руководитель органа опеки        (подпись)            (Ф.И.О.)

   и попечительства)

                                                          М.П.