Приложение 5. Заявление о назначении временным опекуном (попечителем) в отношении несовершеннолетнего лица, нуждающегося в установлении предварительной опеки или попечительства

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по установлению предварительной
опеки или попечительства в отношении
несовершеннолетних лиц

Форма

                                 Руководителю территориального управления

                                 Министерства    социального     развития

                                 Пермского края по

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                 от _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________ (вид документа)

                                 ________________________ (серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 ______________________(кем, когда выдан)

                                 Адрес места жительства _________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

                                 тел. ___________________________________

                                 эл. почта ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ВРЕМЕННЫМ ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ) В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЛИЦА, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ОПЕКИ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА

     Я,_________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

прошу   назначить   меня   временным  опекуном (попечителем) в отношении

несовершеннолетнего ____________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

так как его мать ________________________________________________________

и его отец ______________________________________________________________

                   (подробно излагается основание просьбы)

_________________________________________________________________________

     Прошу   определить   местом    жительства  несовершеннолетнего жилое

помещение по адресу: ___________________________________________________.

     Правовые основания установления (прекращения) предварительной  опеки

(попечительства)   мне   разъяснены.   С правами  и обязанностями опекуна

(попечителя) ознакомлен.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________;

2) _______________________________________________________;

3) _______________________________________________________;

и т.д.

Результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Подпись

________________________                     ____________________________

                                                (расшифровка подписи)

Дата ___________________

_________________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность ответственного специалиста)

_______________________________

           Дата

____________________________________ ___________________________________

           Подпись                          (расшифровка подписи)