Приложение 6. Заявление родственников матери ребенка, в отношении которого Заявитель желает установить отцовство о выдаче согласия на установление отцовства

Приложение 6
к Административному регламенту
по выдаче согласия органа опеки
и попечительства на установление
отцовства лицом в случаях,
предусмотренных
семейным законодательством

                                                               Форма

                                 Руководителю территориального управления

                                 Министерства социального развития

                                 Пермского края по

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                 от _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________ (вид документа)

                                 ________________________ (серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 _____________________ (кем, когда выдан)

                                 Адрес места жительства _________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

                                 тел. ___________________________________

                                 эл. почта ______________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

являюсь ________________________________________________________________,

              (указать родственную связь по отношению к ребенку)

подтверждаю происхождение ребенка ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

от _____________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество лица, желающего установить отцовство)

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   на   обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

Подпись

_________________________                     ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ___________________

_________________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность ответственного специалиста)

____________________________

          Дата

________________________________               __________________________

        Подпись                                   (расшифровка подписи)