Приложение N 5. Форма заявления о включении в состав лицензионной комиссии Пермского края по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 5

Форма
заявления о включении в состав лицензионной комиссии Пермского края по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами
(утв. Приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Пермского края от 17 октября 2014 г. N СЭД-35-05-06-249)

Председателю Правительства

Пермского края Г.П. Тушнолобову

от _________________________________

(ФИО кандидата на включение в состав

Лицензионной комиссии Пермского края

по лицензированию деятельности по

управлению многоквартирными домами)

адрес места жительства кандидата

____________________________________

телефон кандидата __________________

адрес электронной почты: ___________

дата и место рождения ______________

____________________________________

паспортные данные __________________

наименование организации,

которую представляет кандидат

____________________________________

адрес организации: _________________

телефон/факс: ______________________

адрес электронной почты: ___________

Заявление о включении в состав лицензионной комиссии

     Прошу    включить    меня, __________________________,    в   состав

Лицензионной  комиссии  Пермского  края по лицензированию деятельности по

управлению многоквартирными домами.

     Настоящим   сообщаю,   что   имею   высшее(ие)   образование(я)   по

специальности(ям), направлению(ям) подготовки

_________________________________________________________________________

    (указать специальность, направление подготовки в соответствии с

                   дипломом о высшем образовании)

являюсь   представителем   (выбрать   один   из предложенных  вариантов):

     1) саморегулируемой  организации в сфере управления многоквартирными

домами __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование организации, ИНН)

     2) общественного объединения _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование организации, ИНН)

соответствующего   требованиям   части  8  статьи  20  Жилищного  кодекса

Российской Федерации;

     3) некоммерческой организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование организации, ИНН)

соответствующей   требованиям   части  8  статьи  20  Жилищного   кодекса

Российской Федерации;

     4) высшего учебного заведения ______________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование организации, ИНН)

осуществляющего    подготовку    специалистов    в    сфере    управления

многоквартирными домами;

     5) органа государственной власти Пермского края

_________________________________________________________________________

   (указать наименование органа государственной власти Пермского края)

     6) совета муниципальных образований Пермского края;

     7) уполномоченного(ым) по защите прав предпринимателей  в   Пермском

крае.

Также подтверждаю, что не имею неснятую или непогашенную судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления; не подвергнут административному наказанию в виде дисквалификации; не признан судом недееспособным или ограничено дееспособным; не состою на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств; прямо и (или) косвенно не участвую в управляющей организации; не имею полномочия по назначению (избранию) единоличного исполнительного органа управляющей организации или по назначению (избранию) не менее 50 процентов состава коллегиального исполнительного органа или совета директоров (наблюдательного совета) этой организации; не осуществляю полномочия единоличного исполнительного органа управляющей организации; не являюсь работником управляющей организации; не являюсь супругом (супругой), родителем (в том числе усыновителем), полнородным и неполнородным братом или сестрой, опекуном (попечителем) или подопечным по отношению к лицу, осуществляющему функции единоличного исполнительного органа управляющей организации, либо одному из членов коллегиального исполнительного органа или совета директоров (наблюдательного совета) этой организации, а также к лицу, прямо и (или) косвенно участвующему в организации независимо от ее организационно-правовой формы, осуществляющей деятельность по управлению многоквартирным домом на основании договора управления многоквартирным домом, и доля такого участия составляет более 25 процентов.

Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также согласие на направление мне в электронной форме информации по вопросам рассмотрения заявления о включении в состав Комиссии. Даю согласие на опубликование персональных данных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": www.msa.permkrai.ru следующей информации:

фамилия, имя и отчество (при наличии), дата и место рождения;

полное наименование организации, представителем которой является кандидат;

уровень образования, срок прохождения учебы, наименование образовательного учреждения и реквизиты документов, подтверждающих наличие высшего образования, дополнительного образования или переподготовки;

стаж работы в сфере жилищно-коммунального хозяйства;

дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов.

Приложения:

1. копия диплома о высшем образовании кандидата;

2. копии документов о дополнительном образовании или переподготовке в сфере жилищно-коммунального хозяйства кандидата (при наличии);

3. копии приказа (распоряжения) работодателя о приеме на работу в организацию, представителем которой кандидат, либо удостоверения уполномоченного по защите прав предпринимателей Пермского края при подаче заявления уполномоченным по защите прав предпринимателей Пермского края;

4. копии документов, подтверждающих наличие стажа работы кандидата в сфере жилищно-коммунального хозяйства (копия страниц трудовой книжки или копии приказов (распоряжений) о приеме на работу, иных документов, подтверждающих соответствующий стаж);

5. выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;

6. копии бухгалтерских балансов за последние три года;

7. рекомендательное письмо ассоциации (союза) саморегулируемых организаций, уставная деятельность которых связана с управлением многоквартирными домами - для кандидатов, являющихся представителями саморегулируемых организаций (при наличии);

8. справки о состоянии на диспансерном учете (наблюдении) из психоневрологического, наркологического диспансеров в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств.

Подпись/расшифровка _______________/________________

Дата и время подачи заявления (заполняется лицом, уполномоченным на прием

заявлений) ______________________________________________________________