Приложение N 4. Примерная форма согласия физического лица, представленного к награждению Почетной грамотой города Перми, на обработку информации (персональных данных)

Информация об изменениях:

Решением Пермской городской Думы от 18 декабря 2012 г. N 302 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4

к решению

Пермской городской Думы

от 8 февраля 2000 г. N 15

Согласие
физического лица, представленного к награждению Почетной грамотой города Перми, на обработку информации (персональных данных)*
(примерная форма)

Я, ______________________________________________________________________

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _________________ номер ___________________________________________

кем и когда выдан ______________________________________________________,

даю  согласие Пермской  городской Думе (614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23)

на    обработку    информации,   составляющей   мои  персональные данные,

предоставляемые   мною   в  соответствии  с   правовыми актами  Пермского

городского округа в целях награждения Почетной грамотой города Перми.

     Согласен   на   совершение   следующих  действий:   сбор,    запись,

систематизация,   накопление,    хранение,    уточнение,      извлечение,

использование,   передача,  удаление,  уничтожение   персональных  данных

следующими   способами:  с  использованием средств автоматизации   и  без

использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с _______________ по _________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

                                 /________________/______________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

Дата

* подлинник