Приложение. Справка о факте наступления страхового случая

Приложение
к Порядку личного страхования работников
добровольной пожарной охраны
и добровольных пожарных
территориальных подразделений
добровольной пожарной охраны,
привлекаемых к участию в тушении
пожаров, проведении аварийно-
спасательных работ на пожаре,
спасению людей и имущества
при пожарах и оказанию первой помощи
пострадавшим на пожаре, на период
исполнения ими обязанностей
добровольного пожарного

                Бланк

общественного объединения пожарной охраны

СПРАВКА
о факте наступления страхового случая

     На основании  акта служебной проверки обстоятельств причинения вреда

здоровью, гибели (смерти) _______________________________________________

   (нужное подчеркнуть),              (фамилия, имя, отчество)

добровольного пожарного _________________________________________________

                 (наименование общественного объединения пожарной охраны)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ от "___