Приложение 3. Отчет в Министерство об оказании реабилитационной услуги

Приложение 3
к Порядку выдачи направлений
на оказание реабилитационных услуг
в условиях временного и дневного пребывания

Утверждаю:
Начальник территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
___________________________________
"___" ____________________________ г.

ОТЧЕТ
________________________________________
(наименование реабилитационного центра)
об оказании реабилитационной услуги
за _____________ месяц 20___ г.

N п/п

Ф.И.О., дата рождения гражданина

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер, дата выдачи направления

Период оказания услуги

Подпись клиента

1

2

...

_________________________                  ________________________

(подпись руководителя                        (расшифровка подписи)

реабилитационного центра)

М.П.