Приложение 1. Расписка о принятии документов

Приложение 1
к Порядку выдачи и реализации
сертификатов на реабилитацию

Расписка
о принятии документов

г. __________                                     "___" _________ ____ г.

     В соответствии с пунктом    3.3.   Порядка   выдачи   и   реализации

сертификатов на реабилитацию, утвержденного Приказом ____________________

настоящей распиской подтверждается прием следующих документов ___________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., год рождения)

в ______________________________________________________________________:

                      (наименование организации)

     1. ________________________________________________________________.

            (наименование документа, дата, номер, количество листов)

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

     Льготополучатель ознакомлен с тем, что для   определения   права  на

бесплатное оказание услуг необходимо представить   документы (сведения) о

составе семьи, о наличии (отсутствии) доходов членов семьи  или   одиноко

проживающего гражданина и принадлежащем     ему (им) имуществе на  правах

собственности,   его заявление   зарегистрировано   "__" _____________ по

N _____________.

Реабилитация показана по ПР N _________________

Подпись инвалида о сдаче документов _____________/_____________

Специалист _____________/_____________