Постановление Правительства Пермского края от 21 октября 2016 г. N 962-п "Об утверждении Правил предоставления субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края"

С изменениями и дополнениями от:

1 марта 2017 г.

В целях повышения эффективности расходования целевых межбюджетных трансфертов органами местного самоуправления Правительство Пермского края постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила предоставления субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 1 марта 2017 г. N 74-п в пункт 2 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Органам государственной власти Пермского края, являющимся главными распорядителями средств бюджета Пермского края по предоставлению субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, в срок до 01 декабря 2016 года привести действующие нормативные правовые акты в соответствие с Правилами предоставления субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края, утвержденными настоящим постановлением (за исключением нормативных правовых актов Пермского края, предусматривающих предоставление субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, в рамках реализации включенных в государственные программы Пермского края мероприятий, срок реализации которых истекает в 2017 году).

3. Установить, что положения, определенные Правилами предоставления субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края, применяются к правоотношениям, возникающим при:

заключении соглашений с органами местного самоуправления муниципальных образований Пермского края, - с 01 января 2017 года;

при осуществлении возврата средств из бюджетов муниципальных образований Пермского края в случаях, предусмотренных пунктами 7 и 10 Правил предоставления субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края, - с 01 января 2018 года.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 1 марта 2017 г. N 74-п постановление дополнено пунктом 3.1

3.1. Установить, что соглашения с органами местного самоуправления муниципальных образований Пермского края, заключенные до 01 января 2017 года, в случае их действия в 2017 и (или) последующих годах в соответствии с нормативными правовыми актами Пермского края, подлежат приведению в соответствие с установленной в них формой.

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

5. Контроль за исполнением постановления оставляю за собой.

Председатель Правительства Пермского края

Г.П. Тушнолобов

Правила
предоставления субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края
(утв. постановлением Правительства Пермского края от 21 октября 2016 г. N 962-п)

С изменениями и дополнениями от:

1 марта 2017 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 1 марта 2017 г. N 74-п в пункт 1 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Настоящие Правила устанавливают общий порядок определения целей предоставления субсидий и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение (далее - межбюджетные трансферты), из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края, условия предоставления межбюджетных трансфертов муниципальным образованиям Пермского края, условия возврата средств из бюджетов муниципальных образований Пермского края в случаях, предусмотренных пунктами 7 и 10 настоящих Правил.

Настоящие Правила не распространяются на предоставление межбюджетных трансфертов из Резервного фонда Правительства Пермского края на предупреждение и ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций, а также на денежное вознаграждение (призовые выплаты) победителям краевых конкурсов, на решение вопросов местного значения, осуществляемых с участием средств самообложения граждан, на возмещение фактически осуществленных расходов муниципальных образований Пермского края.

2. Нормативные правовые акты Правительства Пермского края, устанавливающие цели и условия предоставления и расходования межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края, критерии отбора муниципальных образований Пермского края для предоставления межбюджетных трансфертов и их распределение между муниципальными образованиями Пермского края (далее - Порядки), в обязательном порядке должны содержать следующие положения:

2.1. целевое назначение межбюджетных трансфертов;

2.2. условия предоставления и расходования межбюджетных трансфертов;

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 1 марта 2017 г. N 74-п в пункт 2.3 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. критерии отбора муниципальных образований Пермского края для предоставления межбюджетных трансфертов и механизм их распределения между муниципальными образованиями Пермского края (за исключением случаев установления единственного получателя межбюджетного трансферта в законе Пермского края о бюджете Пермского края);

2.4. перечень показателей результативности использования межбюджетных трансфертов (не менее двух показателей), соответствующих целям государственных программ Пермского края;

2.5. порядок проведения оценки достижения значений показателей результативности использования межбюджетных трансфертов;

2.6. сроки и порядок предоставления отчетности об использовании межбюджетных трансфертов и о достижении показателей результативности использования межбюджетных трансфертов;

2.7. основания и порядок применения мер финансовой ответственности к муниципальному образованию Пермского края при невыполнении условий предоставления межбюджетных трансфертов.

3. Адресное (пообъектное) распределение межбюджетных трансфертов, выделяемых на проектирование и (или) строительство (реконструкцию, в том числе с элементами реставрации, техническое перевооружение) объектов капитального строительства и (или) на приобретение объектов недвижимого имущества (далее - межбюджетные трансферты на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности), утверждается нормативными правовыми актами Правительства Пермского края и отражается в соглашениях в соответствии с Порядками.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 1 марта 2017 г. N 74-п Правила дополнены пунктом 3(1)

3(1). Распределение бюджетных ассигнований на предоставление межбюджетных трансфертов между бюджетами муниципальных образований Пермского края в соответствии с нормативными правовыми актами Правительства Пермского края осуществляется не позднее 01 июня текущего финансового года.

4. В качестве условий предоставления и расходования межбюджетных трансфертов в Порядках обязательно предусматриваются:

4.1. требование о наличии в бюджете муниципального образования Пермского края бюджетных ассигнований на исполнение расходного обязательства муниципального образования Пермского края, софинансирование которого осуществляется из бюджета Пермского края (при наличии в Порядке требования о софинансировании);

4.2. возврат муниципальным образованием Пермского края средств в бюджет Пермского края в соответствии с пунктами 7-10 настоящих Правил;

4.3. предоставление межбюджетных трансфертов на основании соглашения о предоставлении межбюджетных трансфертов (далее - соглашение) по форме, утвержденной Порядком.

5. Соглашение в обязательном порядке должно содержать:

5.1. целевое назначение межбюджетных трансфертов;

5.2. перечень и значения показателей результативности использования межбюджетных трансфертов (не менее двух показателей) и обязательства муниципального образования Пермского края по их достижению;

5.3. при предоставлении межбюджетных трансфертов на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности:

5.3.1. перечень объектов капитального строительства и (или) объектов недвижимого имущества с указанием наименований, адресов (при наличии), мощности объектов, стоимости (предельной стоимости) объектов с реквизитами положительного заключения о результатах проверки инвестиционного проекта на предмет эффективности использования средств бюджета Пермского края в случаях, установленных Правилами проведения проверки инвестиционных проектов на предмет эффективности использования средств бюджета Пермского края, направленных на капитальные вложения, утвержденными постановлением Правительства Пермского края от 11 апреля 2014 г. N 256-п "Об утверждении Правил проведения проверки инвестиционных проектов на предмет эффективности использования средств бюджета Пермского края, направляемых на капитальные вложения, и признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Пермского края";

5.3.2. график выполнения мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, техническому перевооружению) и (или) приобретению объектов капитального строительства (объектов недвижимого имущества);

5.3.3. обязательства муниципального образования Пермского края по соблюдению графика выполнения мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, техническому перевооружению) и (или) приобретению указанных объектов в пределах установленной стоимости строительства (реконструкции) или стоимости приобретения объектов;

5.3.4. обязательства об использовании типовой проектной документации, которая разработана для аналогичного объекта капитального строительства и информация о которой внесена в реестр типовой проектной документации (при наличии такой документации);

5.3.5. сроки и порядок предоставления отчетности об исполнении графика выполнения мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, техническому перевооружению) объектов капитального строительства и (или) приобретению объектов недвижимого имущества;

5.4. размер предоставляемых межбюджетных трансфертов, сроки перечисления в бюджет муниципального образования Пермского края, порядок их предоставления и использования, а также объем бюджетных ассигнований бюджета муниципального образования Пермского края и (или) внебюджетных источников на реализацию соответствующих расходов (при необходимости софинансирования);

5.5. сроки и порядок предоставления отчетности об осуществлении расходов бюджета муниципального образования Пермского края, источником финансового обеспечения которых является межбюджетный трансферт, а также о достижении значений показателей результативности использования межбюджетного трансферта и об исполнении графика выполнения мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, техническому перевооружению) объектов капитального строительства и (или) приобретению объектов недвижимого имущества;

5.6. последствия недостижения муниципальным образованием Пермского края установленных значений показателей результативности использования межбюджетного трансферта и несоблюдения графика выполнения мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, техническому перевооружению) объектов капитального строительства и (или) приобретению объектов недвижимого имущества;

5.7. ответственность сторон за нарушение условий соглашения;

5.8. условие о вступлении в силу соглашения.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 1 марта 2017 г. N 74-п Правила дополнены пунктом 5(1)

5(1). Соглашение заключается не позднее 01 июля текущего финансового года.

В случае утверждения объема межбюджетных трансфертов законом Пермского края о внесении изменений в закон Пермского края о бюджете Пермского края на текущий финансовый год и плановый период соглашение заключается не позднее двух месяцев с момента принятия такого закона Пермского края о внесении соответствующих изменений.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 1 марта 2017 г. N 74-п Правила дополнены пунктом 5(2)

5(2). В случае если на 01 июня текущего финансового года распределение бюджетных ассигнований на предоставление межбюджетных трансфертов между бюджетами муниципальных образований Пермского края не осуществлено и (или) на 01 июля текущего финансового года (либо по истечении двух месяцев с момента принятия закона Пермского края о внесении изменений в закон Пермского края о бюджете Пермского края на текущий финансовый год и плановый период) соглашение не заключено, бюджетные ассигнования на предоставление соответствующих межбюджетных трансфертов, предусмотренные главному распорядителю средств бюджета Пермского края на текущий финансовый год, направляются на снижение государственного долга Пермского края и дефицита бюджета Пермского края и (или) подлежат перераспределению на исполнение иных бюджетных обязательств Пермского края путем внесения изменений в закон Пермского края о бюджете Пермского края на текущий финансовый год и плановый период, за исключением случаев, предусмотренных законами Пермского края.

6. Внесение в соглашение изменений, предусматривающих ухудшение значений показателей результативности использования межбюджетных трансфертов, а также увеличение сроков реализации предусмотренных соглашением мероприятий не допускается, за исключением случаев, если выполнение условий предоставления межбюджетных трансфертов оказалось невозможным вследствие обстоятельств непреодолимой силы, наличия вступившего в законную силу решения суда о расторжении контракта (договора, соглашения) с поставщиком (исполнителем, подрядчиком), изменения значений целевых показателей и индикаторов государственных программ Пермского края, в случае существенного (более чем на 10 процентов) сокращения размера соответствующего межбюджетного трансферта, а также при принятии решения о продлении срока исполнения обязательств, предусмотренных соглашением в соответствии с пунктом 17 настоящих Правил.

7. В случае если муниципальным образованием Пермского края по состоянию на 31 декабря года предоставления межбюджетных трансфертов допущены нарушения обязательств, предусмотренных соглашением в соответствии с пунктом 5.2 настоящих Правил, и в срок до первой даты предоставления отчетности о достижении значений показателей результативности использования межбюджетных трансфертов в соответствии с соглашением в году, следующем за годом предоставления межбюджетных трансфертов, указанные нарушения не устранены, объем средств, подлежащий возврату из бюджета муниципального образования Пермского края в доход бюджета Пермского края в срок до 01 июля года, следующего за годом предоставления межбюджетных трансфертов, рассчитывается по формуле:

где:

- объем средств, подлежащих возврату из бюджета муниципального образования Пермского края в бюджет Пермского края;

- объем межбюджетного трансферта (субсидии, иного межбюджетного трансферта), предоставленного бюджету муниципального образования Пермского края в отчетном финансовом году (без учета размера остатка, не использованного по состоянию на 01 января текущего финансового года, потребность в котором не подтверждена главным администратором бюджетных средств Пермского края);

m - количество показателей результативности использования межбюджетного трансферта, по которым индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя результативности использования межбюджетного трансферта, имеет положительное значение;

n - общее количество показателей результативности использования межбюджетного трансферта;

k - коэффициент возврата межбюджетного трансферта.

8. Коэффициент возврата межбюджетного трансферта рассчитывается по формуле:

k = SUM Di / m,

где:

Di - индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя результативности использования межбюджетного трансферта.

При расчете коэффициента возврата межбюджетного трансферта используются только положительные значения индекса, отражающего уровень недостижения i-го показателя результативности использования межбюджетного трансферта.

9. Индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя результативности использования межбюджетного трансферта, определяется:

9.1. для показателей результативности использования межбюджетного трансферта, по которым большее значение фактически достигнутого значения отражает большую эффективность использования межбюджетного трансферта, - по формуле:

Di = 1 - Ti / Si,

где:

Ti - фактически достигнутое значение i-го показателя результативности использования межбюджетного трансферта на отчетную дату;

Si - плановое значение i-го показателя результативности использования межбюджетного трансферта, установленное соглашением;

9.2. для показателей результативности межбюджетного трансферта, по которым большее значение фактически достигнутого значения отражает меньшую эффективность использования межбюджетного трансферта, - по формуле:

Di = 1 - Si / Ti.

10. В случае если муниципальным образованием Пермского края по состоянию на 31 декабря года предоставления межбюджетных трансфертов допущены нарушения обязательств, предусмотренных соглашением в соответствии с пунктами 5.3.2 и 5.3.3 настоящих Правил, и в срок до 01 марта года, следующего за годом предоставления межбюджетных трансфертов, указанные нарушения не устранены, объем средств, соответствующий предусмотренному на год, в котором допущены нарушения указанных обязательств, размеру межбюджетных трансфертов на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности, по которым допущено нарушение графика выполнения мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, техническому перевооружению) объектов капитального строительства и (или) приобретению объектов недвижимого имущества (без учета размера остатка целевых межбюджетных трансфертов на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности, не использованного по состоянию на 01 января текущего финансового года, потребность в котором не подтверждена главным администратором бюджетных средств Пермского края), подлежит возврату из бюджета муниципального образования Пермского края в доход бюджета Пермского края в срок до 01 июля года, следующего за годом предоставления межбюджетных трансфертов.

11. В случае одновременного нарушения муниципальным образованием Пермского края обязательств, предусмотренных соглашением в соответствии с пунктами 5.2, 5.3.2 и 5.3.3 настоящих Правил, возврату подлежит объем средств, соответствующий размеру межбюджетных трансфертов на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности, определенный в соответствии с пунктом 10 настоящих Правил.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 1 марта 2017 г. N 74-п в пункт 12 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

12. Информация по межбюджетным трансфертам, предоставленным из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края, заносится главными распорядителями средств бюджета Пермского края в реестр межбюджетных трансфертов и соглашений (далее - Реестр) в Единой информационно-аналитической системе Пермского края по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам.

Информация заносится в Реестр в течение финансового года.

Информация по исполнению пунктов 3.1. и 5.1. настоящих Правил заносится в Реестр не позднее 5 рабочих дней со дня истечения сроков, установленных пунктами 3.1. и 5.1. настоящих Правил.

Занесение в Реестр информации за отчетный финансовый год осуществляется в срок до 01 марта года, следующего за годом предоставления межбюджетных трансфертов.

13. Главные распорядители средств бюджета Пермского края в срок до 01 марта года, следующего за годом предоставления межбюджетных трансфертов, представляют в Министерство финансов Пермского края предложения по применению мер финансовой ответственности, предусмотренных пунктами 7 и 10 настоящих Правил, либо по продлению срока исполнения обязательств, предусмотренных соглашением, по основаниям, установленным пунктом 6 настоящих Правил, в случае невнесения своевременных изменений в соглашение, а также в случае прогнозирования ухудшения социально-экономического положения муниципального образования Пермского края при применении мер финансовой ответственности, предусмотренных пунктами 7 и 10 настоящих Правил, по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам с приложением подтверждающих документов и пояснительной записки с указанием причин неисполнения обязательств муниципальными образованиями по соблюдению условий предоставления межбюджетных трансфертов, информации о принимаемых мерах по устранению нарушения, о влиянии последствий применения мер финансовой ответственности на социально-экономическое и бюджетно-финансовое положение муниципальных образований Пермского края.

14. Министерство финансов Пермского края в срок до 01 апреля года, следующего за годом предоставления межбюджетных трансфертов, на основании предложений главных распорядителей средств бюджета Пермского края готовит и направляет в адрес председателя Правительства Пермского края заключение о корректности расчетов сумм возврата по неисполненным обязательствам, о целесообразности продления срока устранения нарушения обязательств с указанием информации о бюджетно-финансовом положении соответствующих муниципальных образований Пермского края с приложением информации, предоставленной главными распорядителями средств бюджета Пермского края, для принятия решения Правительством Пермского края (далее - Решение):

о необходимости возврата средств из бюджетов муниципальных образований Пермского края в бюджет Пермского края;

о продлении срока исполнения обязательств, предусмотренных соглашением.

15. Решение принимается на совещании под руководством председателя Правительства Пермского края.

16. По результатам принятия Решения департамент секретариата председателя Правительства Пермского края Аппарата Правительства Пермского края готовит проект распоряжения Правительства Пермского края (далее - Распоряжение) и организует работу по его принятию в срок не позднее 01 мая года, следующего за годом предоставления межбюджетных трансфертов.

17. Главные распорядители средств бюджета Пермского края не позднее 10 рабочих дней со дня принятия Распоряжения направляют в органы местного самоуправления муниципальных образований Пермского края уведомления с требованием о возврате средств в срок до 01 июля года, следующего за годом предоставления межбюджетных трансфертов, либо вносят изменения в соглашения, предусматривающие соответствующее продление срока исполнения обязательств, предусмотренных соглашением.

18. В случае если в срок, установленный Распоряжением о продлении срока исполнения обязательств, предусмотренных соглашением (далее - установленный срок), нарушение предусмотренных соглашением обязательств не устранено, объем средств, определенный в соответствии с пунктами 7-10 настоящих Правил, подлежит возврату в доход бюджета Пермского края в течение одного календарного месяца по истечении установленного срока. Информация о возврате средств в доход бюджета Пермского края заносится в Реестр главным распорядителем средств бюджета Пермского края в течение 3 рабочих дней со дня зачисления средств в доход бюджета Пермского края.

19. В случае невозврата муниципальным образованием Пермского края средств в бюджет Пермского края в соответствии с пунктами 7-10 настоящих Правил главными распорядителями средств бюджета Пермского края не позднее 10 дней по истечении установленных настоящими Правилами сроков возврата из бюджета муниципального образования Пермского края в доход бюджета Пермского края средств в Министерство финансов Пермского края, исполняющее полномочия органа внутреннего государственного финансового контроля Пермского края, направляется информация о невыполнении требований о возврате с приложением копий документов (уведомление главного распорядителя средств бюджета Пермского края с требованием о возврате суммы межбюджетных трансфертов, соглашение о предоставлении межбюджетных трансфертов, платежные поручения на перечисление сумм межбюджетных трансфертов, пояснения органа местного самоуправления муниципального образования Пермского края по факту невозврата средств) для проведения проверки и принятия на основании материалов контрольного мероприятия решения о применении мер принуждения, предусмотренных бюджетным законодательством Российской Федерации.

20. В случае выявления непредставления (несвоевременного представления) документов (информации), предусмотренных пунктами 13, 17, 18, 19 настоящих Правил, и (или) при выявлении отсутствия необходимой информации в Реестре Министерство финансов Пермского края направляет в Правительство Пермского края предложения об инициировании проведения в установленном порядке служебной проверки с целью привлечения виновных должностных лиц исполнительных органов государственной власти Пермского края, ответственных за представление указанных документов (информации), к дисциплинарной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной гражданской службе.

Приложение 1
к Правилам предоставления субсидий
и иных межбюджетных трансфертов,
имеющих целевое назначение,
из бюджета Пермского края
бюджетам муниципальных
образований Пермского края

РЕЕСТР
межбюджетных трансфертов и соглашений
на ________ год

тыс. руб.

Главный распорядитель средств бюджета Пермского края	Вид межбюджетного трансферта	Наименование межбюджетного трансферта	Объем бюджетных ассигнований	Распределение бюджетных ассигнований по муниципальным образованиям Пермского края		Реквизиты соглашения	Целевое назначение	Наименования показателей результативности и единиц измерения	Значения показателей результативности использования целевых межбюджетных трансфертов	Наименование объекта капитальных вложений	Мощность объекта капитальных вложений	Сроки строительства (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, технического перевооружения) или сроки приобретения	Сметная стоимость объекта капитальных вложений или предполагаемая (предельная) стоимость	Объем бюджетных ассигнований в соглашении	Перечисление межбюджетных трансфертов		Достигнутые значения показателей результативности использования целевых межбюджетных трансфертов, соблюдение сроков (в части капитальных вложений)	Расчетная сумма, подлежащая возврату в бюджет Пермского края	Решение*	Исполнение решения*	Фактическая сумма возврата*	Дата возврата*
				наименование муниципального образования	сумма										дата, N платежного документа	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

_____________________________

* Информация по графам 20, 21, 22, 23 заносится в 3-дневный срок со дня изменения (уточнения) показателей без учета срока, установленного пунктом 12 настоящих Правил.

Приложение 2
к Правилам предоставления субсидий
и иных межбюджетных трансфертов,
имеющих целевое назначение,
из бюджета Пермского края
бюджетам муниципальных
образований Пермского края

ПРЕДЛОЖЕНИЯ
по применению мер финансовой ответственности

_________________________________________________________________________

  (наименование главного распорядителя средств бюджета Пермского края)

N п/п	Наименования муниципальных образований	Наименование межбюджетного трансферта	Объем межбюджетного трансферта, предоставленный в отчетном финансовом году	Остаток межбюджетного трансферта, не использованный по состоянию на 01 января текущего финансового года, потребность в котором не подтверждена главным распорядителем средств бюджета Пермского края	Предложения		Пояснения
					сумма к возврату (тыс. руб.)	срок продления
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель         _________________ _____________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер   _________________ ______________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

Ответственный

исполнитель    ____________ __________ _____________________ ____________

                (должность)  (подпись) (расшифровка подписи)   (телефон)

"___" _____________ 2___ г.