Приложение 4. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию законченного строительством (реконструкции) объекта

Приложение 4
к Порядку и условиям предоставления
бюджетам муниципальных образований
Пермского края из бюджета
Пермского края межбюджетных трансфертов
в форме субсидии на софинансирование
мероприятия государственной программы
Пермского края "Развитие транспортной системы"
в части строительства (реконструкции),
капитального ремонта автомобильных
дорог общего пользования местного значения

Форма

                                   АКТ                                   

        приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию законченного        

                  строительством (реконструкции) объекта:

             ______________________________________________

г. Пермь                                      "___" _____________ 20__ г.

     Приемочная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

        (наименование заказчика, назначившего приемочную комиссию)

приказом

в составе:

председателя комиссии

_________________________________________________________________________

          (представителя заказчика - фамилия, И.О., должность)

заместителя председателя комиссии

_________________________________________________________________________

членов комиссии, представителей:

_________________________________________________________________________

генерального подрядчика:

_________________________________________________________________________

проектной организации

_________________________________________________________________________

руководствуясь  Правилами приемки в  эксплуатацию   автомобильных   дорог

и искусственных сооружений,

                           УСТАНОВИЛА:

     1. Заказчиком

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

предъявлен к приемке в эксплуатацию объект:

_________________________________________________________________________

    (наименование автомобильной дороги или искусственного сооружения)

     2. Строительство    (реконструкция)    осуществлялось    генеральным

подрядчиком,

выполнившим _____________________________________________________________

                                (указать виды работ)

и субподрядными организациями

_________________________________________________________________________

                  (указать наименование организаций)

выполнившими ____________________________________________________________

     3. Проектно-сметная  документация  на  строительство  разработана

проектной организацией __________________________________________________

                         (указать наименование проектных организаций)

     4. Проектно-сметная документация утверждена

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, утвердившего проектную документацию на объект в

                                  целом)

     5. Строительство произведено на основании

_________________________________________________________________________

  (постановления, приказа, распоряжения, соглашения, решения, договора

                                дата, номер)

     6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ ___________________, окончание работ _______________________

                (месяц, год)                            (месяц, год)

     7. Приемочной    комиссии  представлена  документация   в    объеме,

предусмотренном  Правилами  приемки  в эксплуатацию автомобильных дорог и

искусственных сооружений на них.

     8. Предъявленная   к  приемке  в  эксплуатацию   автодорога    имеет

следующие основные показатели

а) категория дороги _____________________________________________________

б) протяженность дороги _________________________________________________

в) протяженность съездов транспортной развязки __________________________

г) ширина земляного полотна _____________________________________________

д) ширина проезжей части/асфальтобетонного покрытия _____________________

е) тип дорожной одежды __________________________________________________

ж) вид покрытия _________________________________________________________

з) трубы ________________________________________________________________

и) мосты и путепровод ___________________________________________________

к) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) _______________________

Конструктивные слои дорожной одежды с указанием толщины	От ПК	До ПК	км	Примечание

     9. мероприятия  по  безопасности  дорожного движения, охране  труда,

обеспечению  взрывобезопасности,  пожаробезопасности,  охране  окружающей

среды и другие мероприятия, предусмотренные проектом:

_________________________________________________________________________

     (указать о выполнении мероприятий (количество дорожных знаков,

                   барьерных ограждений, разметки и др.))

     10. мероприятия по охране окружающей природной среды:

_________________________________________________________________________

                 (указать выполнение мероприятий, объемы)

     11. Стоимость по утвержденной проектной документации:

Всего ____________ тыс.руб., в ценах 2012 г.

В том числе строительно-монтажных работ _____________ тыс.руб.,

оборудование ______________ тыс.руб.

Сметная   стоимость  основных  фондов,   принимаемых    в    эксплуатацию

__________________________ тыс.руб.

     12. Фактические затраты (для заказчика) ___________________ тыс.руб.

Объект сдал.                      Объект принял.

Подрядчик:                        Заказчик:

     Приемочная    комиссия    рассмотрела  представленную  документацию,

произвела  осмотр  автомобильной дороги в натуре, установила соответствие

выполненных работ проекту.

                       РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

Предъявленный к приемке объект:

_________________________________________________________________________

     (наименование автомобильной дороги и искусственного сооружения)

выполнен  в  соответствии  с  утвержденной  проектной   документацией   и

требованиям  нормативных документов, подготовлен к вводу в эксплуатацию и

принимается приемочной комиссией.

Председатель комиссии:

________________________________________

                 (подпись)

Заместитель председателя комиссии:

________________________________________

                 (подпись)

Члены комиссии:

________________________________________

                 (подпись)

________________________________________

                 (подпись)

________________________________________

                 (подпись)