Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
заключения о возможности
быть опекуном (попечителем),
приемным родителем
в отношении несовершеннолетних лиц

                                   В орган опеки и попечительства

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\--/                   (попечителем)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку  ______________________________________

\--/      (попечительство)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

/--\                             (детей), число, месяц, год рождения)

|  |прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/_____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                               год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей)   под   опеку (попечительство)

либо    принять в семью на воспитание в иных   установленных     семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

             необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

               в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________________

           об образовании, о профессиональной деятельности,

             о прохождении программ подготовки кандидатов

                    в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие на обработку и использование   моих   персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                 (подпись, дата)