Приложение 10. Типовая форма жалобы на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

Приложение 10
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешения на раздельное
проживание несовершеннолетнего подопечного,
достигшего шестнадцати лет, с попечителем

Типовая форма жалобы
на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

                                _________________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                государственную услугу, либо должностного

                                        лица, государственного служащего)

                                От ______________________________________

                                _________________________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                   Ф.И.О индивидуального предпринимателя,

                                                        Ф.И.О гражданина)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                      (местонахождение юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                           гражданина (фактический адрес)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                        (адрес электронной почты, телефон

                                                     (при необходимости))

Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                     (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

______________________________________________________

     (фамилия, инициалы)     (дата)     (подпись)

Жалобу принял:

____________________________________________________________________

     (должность)     (подпись, дата)     (инициалы, фамилия)