Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
города Перми
от 22 апреля 2013 г. N 301

                                        Начальнику департамента земельных

                                     отношений администрации города Перми

                                     от _________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                     ____________________________________

                                                       Паспортные данные:

                                           (указываются данные заявителя)

                                     серия _______, N __________________,

                                     выдан "__" _________________ 20__ г.

                                     кем _______________________________,

                                     действующего по доверенности от:

                                     ____________________________________

                                     Почтовый адрес заявителя:

                                     614___________________, город Пермь,

                                     район _____________________________,

                                     улица _____________________________,

                                     дом ______, квартира (офис) _______

                                     Контактные телефоны заявителя:

                                     ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  в  аренду  на  новый  срок  земельный участок с

кадастровым номером _________________________ площадью ____________ кв.м,

расположенный по адресу: г. Пермь, район _______________________________,

ул. ________________, дом ________________.

     Цель предоставления: для строительства _____________________________

                                           (указать наименование объекта)

     Мною  выбирается  следующий  способ  выдачи   конечного   результата

предоставления муниципальной услуги:

/-\

| | Направить почтой по указанному адресу.

\-/

/-\

| | Выдать на руки мне или моему представителю.

\-/

    Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных.

___________________________    __________________________________________

(дата, подпись заявителя)       (Ф.И.О., подпись специалиста департамента

                                              земельных отношений)