Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 22 апреля 2013 г. N 301

                                        Начальнику департамента земельных

                                     отношений администрации города Перми

                                     от _________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                     ____________________________________

                                                       Паспортные данные:

                                           (указываются данные заявителя)

                                     серия _______, N __________________,

                                     выдан "__" _________________ 20__ г.

                                     кем _______________________________,

                                     действующего по доверенности от:

                                     ____________________________________

                                     Почтовый адрес заявителя:

                                     614___________________, город Пермь,

                                     район _____________________________,

                                     улица _____________________________,

                                     дом ______, квартира (офис) _______

                                     Контактные телефоны заявителя:

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу утвердить и выдать схему расположения  земельного  участка  на

кадастровом плане или кадастровой карте соответствующей территории.

     Местоположение земельного участка: г. Пермь, район _________________

ул. _______________________, дом ___.

     Мною  выбирается  следующий  способ  выдачи   конечного   результата

предоставления муниципальной услуги:

/-\

| | Направить почтой по указанному адресу.

|-|

| | Выдать на руки мне или моему представителю.

\-/

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных.

___________________________    __________________________________________

(дата, подпись заявителя)       (Ф.И.О., подпись специалиста департамента

                                              земельных отношений)