Приложение 10

Приложение 10
к постановлению администрации
города Перми
от 22 апреля 2013 г. N 301

                                        Начальнику департамента земельных

                                     отношений администрации города Перми

                                     от _________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                     ____________________________________

                                                       Паспортные данные:

                                           (указываются данные заявителя)

                                     серия _______, N __________________,

                                     выдан "__" _________________ 20__ г.

                                     кем _______________________________,

                                     действующего по доверенности от:

                                     ____________________________________

                                     Почтовый адрес заявителя:

                                     614___________________, город Пермь,

                                     район _____________________________,

                                     улица _____________________________,

                                     дом ______, квартира (офис) _______

                                     Контактные телефоны заявителя:

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

                          вид права (в аренду, в собственность и т.д.)

земельный участок с кадастровым номером _________________________________

площадью _______________________ кв.м, расположенный по адресу: г. Пермь.

район _____________________, ул. _______________________________________,

номер здания (строения, сооружения) ____________.

     Срок аренды: _____________________________________________________.*

     Цель предоставления: под ___________________________________________

                                 значение здания, строения, сооружения

     Мною  выбирается  следующий  способ  выдачи   конечного   результата

предоставления  муниципальной  услуги:

/-\

| | Направить почтой по указанному адресу.

\-/

/-\

| | Выдать на руки мне или моему представителю.

\-/

    Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных.

___________________________    __________________________________________

(дата, подпись заявителя)       (Ф.И.О., подпись специалиста департамента

                                              земельных отношений)

------------------------------

* При указании срока аренды необходимо учитывать предельные сроки  аренды

земельных   участков,  установленные  решением  Пермской  городской  Думы

от 28.10.2008 N 315 "Об утверждении Положения о предоставлении  земельных

участков для строительства и иных целей на территории города Перми".