Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
города Перми
от 20 августа 2013 г. N 669

                                        Начальнику департамента земельных

                                     отношений администрации города Перми

                                     от _________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                     ____________________________________

                                                       Паспортные данные:

                                           (указываются данные заявителя)

                                     серия __________, N _______________,

                                     выдан "___" _______________ 20___ г.

                                     кем _______________________________,

                                         действующего по доверенности от:

                                     ____________________________________

                                                Почтовый адрес заявителя:

                                     614 __________________, город Пермь,

                                     район _____________________________,

                                     улица _____________________________,

                                     дом _____, квартира (офис) _________

                                           Контактные телефоны заявителя:

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить в   аренду на новый срок   земельный  участок с

кадастровым номером __________________________ площадью ___________ кв.м,

расположенный по адресу: г. Пермь, район _______________________________,

ул. __________________, дом _______.

     Цель предоставления: для строительства ____________________________.

                                           (указать наименование объекта)

     Мною выбирается следующий способ выдачи конечного результата:

/---\ Направить почтой по указанному адресу.

|---| Выдать на руки мне или моему представителю.

\---/

____________________________      _______________________________________

  (дата, подпись заявителя)            (Ф.И.О., подпись специалиста

                                      департамента земельных отношений)