Приложение 2. Заявка на получение субсидии на реализацию проекта

Приложение 2
к извещению о проведении
отбора некоммерческих организаций,
не являющихся государственными
(муниципальными) учреждениями,
для предоставления субсидий
на возмещение затрат на реализацию
социальных и культурных проектов
в сфере молодежной политики

форма

ЗАЯВКА
на получение субсидии на реализацию проекта
__________________________
(наименование)

1	Наименование проекта
2	Направление, в рамках которого реализуется проект
3	Полное название некоммерческой организации (в соответствии со Свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
	Дата государственной регистрации некоммерческой организации
4	Юридический адрес некоммерческой организации
5	Реквизиты некоммерческой организации ИНН/КПП ОГРН
	Расчетный счет
	Наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
5	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя некоммерческой организации
6	Телефон
	E-mail
	Сайт некоммерческой организации (при наличии)
7	Наличие у некоммерческой организации собственных работников, имеющих опыт и квалификацию, необходимых для реализации проекта (с приложением подтверждающих документов)
8	Наличие у некоммерческой организации опыта проведения мероприятий регионального, всероссийского или международного уровня (с приложением подтверждающих документов)
9	Наличие у некоммерческой организации опыта проведения совместных мероприятий с органами власти и органами местного самоуправления (с приложением подтверждающих документов)
10	Краткая аннотация проекта: цель и результаты проекта, направления расходования запрашиваемых средств краевого бюджета (не более 3х предложений)
11	Бюджет проекта (руб.), в т.ч.:
	- сумма запрашиваемых средств краевого бюджета
	- сумма привлеченных средств (не менее 10% от общего объема затрат на реализацию проекта)

С условиями и порядком проведения отбора на предоставление субсидии ознакомлен(а) и согласен(а). Достоверность информации, представленной в Заявке, и прилагаемых к ней документах подтверждаю.

Руководитель организации:   _______________   _________________

                                  ФИО               Подпись

М.П.

"__" _____________ 20___ г.

Поступило в Министерство культуры, молодежной   политики    и    массовых

коммуникаций Пермского края _____________________________________________

_________________________________________________________________________

             дата и подпись лица, получившего документы