Приложение N 6. Счет к реестру

Приложение N 6
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 18 декабря 2014 г. N 614

СЧЕТ N _____ от "___" __________ 20__ г. к реестру N _____ от "___" __________ 20__ г.

     Поставщик (Наименование МО)

Адрес

Телефон

Получатель

Расчётный счёт

БИК

ИНН

КПП

Код по ОКВЭД

Код по ОКПО

КБК

ОКТМО

Код вида дохода

     Плательщик (Наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

Адрес

Телефон

Расчётный счёт

БИК

ИНН

КПП

Код по ОКВЭД

Код по ОКПО

Наименование услуг Сумма (рублей)

За  медицинскую  помощь  по  ОМС,   оказанную  за   период   01.00.201_ -

31.00.201_.   (в  соответствии  с  информацией  для  формирования  счёта)

Суммарная стоимость по территориальной программе ОМС

ИТОГО: __________________________________________________________________

                               (Сумма прописью)

Без налога (НДС)

"___" __________ 201_ г.

Руководитель      _____________/____________________

                    (подпись)        (Ф.И.О.)

Бухгалтер         _____________/____________________

                    (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.