Приложение N 2. Перечень проверок, проводимых ТФОМС Пермского края

Приложение N 2
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 18 декабря 2014 г. N 614

Перечень проверок, проводимых ТФОМС Пермского края

Посредством программного обеспечения КИС ОМС в течение двух рабочих дней со дня получения реестров счетов, в том числе направленные МО для проведения предварительного контроля, в соответствии с требованиями, установленными Порядком контроля и Общими принципами, проводятся проверки:

1. На соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату реестров счетов:

1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

1.2. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

1.2.1. по случаям оказания медицинской помощи в стационарных условиях - проверку заполнения в реестре счетов номера и даты направления, выданного застрахованному лицу на плановую госпитализацию в круглосуточный стационар;

1.2.2. по случаям проведения диспансеризации и медицинских осмотров;

1.2.3. проверку на обязательное заполнение в реестре счетов социального статуса пациента;

1.2.4. проверку на обязательное заполнение в реестре счетов поля "Особый случай" с соответствующей отметкой;

1.2.5. проверку на корректное заполнение результата обращения при направлении застрахованного лица на второй этап диспансеризации, медицинский осмотр;

1.2.6. проверку заполнения даты начала оказания услуги и даты окончания оказания услуги при использовании медицинских услуг (осмотров врачами специалистами, исследовании и мероприятии), оказанных застрахованному лицу ранее вне рамок диспансеризации, медицинских осмотров;

1.2.7. проверку заполнения отказа застрахованного лица от медицинских услуг (осмотров врачами специалистами, исследования и мероприятия) при его наличии с указанием даты отказа;

1.2.8. проверку даты начала проведения второго этапа диспансеризации не ранее даты окончания первого этапа диспансеризации;

1.2.9. проверку даты начала проведения второго этапа диспансеризации не ранее даты окончания первого этапа диспансеризации;

1.2.10. проверку заполнения по результатам первого этапа диспансеризации, медицинского осмотра группы состояния здоровья застрахованного лица;

1.2.11. проверку сроков проведения диспансеризации, медицинского осмотра первого и второго этапа;

1.2.12. проверку заполнения медицинских услуг (осмотры врачами специалистами, исследования и мероприятия), оказанных застрахованному лицу;

1.2.13. соответствие возраста застрахованного лица установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации возрастным категориям;

1.2.14. проверку даты проведения осмотров, исследований или сведений об иных медицинских мероприятиях, входящих в объем диспансеризации, медицинских осмотров.

1.3. некорректное заполнение полей реестра счетов:

1.3.1. по случаям оказания стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, - проверку заполнения в реестре счетов количества УЕТ в одном посещении, в соответствии с нормативным количеством УЕТ в одном посещении, утвержденным Министерством здравоохранения Пермского края, за исключением случаев оказания стоматологической помощи детям с использованием общего обезболивания в стоматологических поликлиниках, имеющих право на осуществление медицинской деятельности по анестезиологии и реаниматологии;

1.4. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

1.5. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

2. Проверку соответствия оказанной медицинской помощи:

2.1. ТП ОМС (базовой программы ОМС в рамках межтерриториальных расчетов);

2.2. действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;

2.3. обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, указанным в реестре счетов, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, а также условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

2.4. проверку включения в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации;

2.5. проверку включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования и др.);

2.6. соблюдения требованиям к специалистам;

2.7. на обоснованность включения в реестр счетов медицинской помощи;

2.8. по случаям проведения диспансеризации и медицинских осмотров:

2.8.1. проверку соответствия оказанных медицинских услуг застрахованному лицу в рамках проведения первого этапа диспансеризации, медицинского осмотра перечню осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

2.8.2. проверку соответствия перечня медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу в рамках проведенного второго этапа диспансеризации, перечню осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

2.8.3. отсутствие проведенного первого этапа диспансеризации ранее по конкретному застрахованному лицу с учетом его возраста;

2.8.4. отсутствие проведенного второго этапа диспансеризации в части конкретной медицинской услуги ранее по конкретному застрахованному лицу;

2.8.5. проверку обоснованности включения в реестр счетов второго этапа диспансеризации.

3. Идентификация лица, застрахованного конкретной СМО, осуществляется на основании данных PC ЕРЗ, по реквизитам полиса ОМС либо по реквизитам временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, действующих в период оказания медицинской помощи или выданных СМО в течение двух месяцев после оказания медицинской помощи гражданам, имеющим право на ОМС в период оказания медицинской помощи (при условии предоставления МО случая оказания медицинской помощи в отчетный период).

Идентификацию детей со дня рождения до дня государственной регистрации осуществляется по реквизитам полиса ОМС (временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС), удостоверяющего (подтверждающего) право матери или другого законного представителя (застрахованного лица) на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях программ ОМС.

Если по результатам идентификации по данным PC ЕРЗ не определена страховая принадлежность застрахованного лица конкретной СМО, то для определения территории страхования и СМО плательщика данные случаи направляются в ЦС ЕРЗ.