Приложение. Согласие физического лица, представленного к присвоению почетного звания "Почётный гражданин Пермского края"/награждению Почетной грамотой Пермского края, на обработку информации (персональных данных)

Приложение
к Порядку реализации местного
самоуправления города Перми
отдельных правовых актов Пермского
края в сфере награждения

Форма

СОГЛАСИЕ
физического лица, представленного к присвоению почетного звания "Почётный гражданин Пермского края"/награждению Почетной грамотой Пермского края*, на обработку информации (персональных данных)**

     Я, _________________________________________________________________

проживающий по адресу __________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________ номер _________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие Пермской городской Думе (614000, г. Пермь,   ул. Ленина, 23)

на обработку информации, составляющей мои персональные данные,  указанные

в наградном листе и предоставляемые мною в соответствии с  муниципальными

правовыми  актами города Перми в целях    присвоения   почетного   звания

"Почётный  гражданин  Пермского    края"/награждения   Почетной  грамотой

Пермского края*.

     Согласен на совершение следующих действий:

     сбора, записи, систематизации,   накопления,   хранения,  уточнения,

извлечения, использования, передачи, обезличивания, удаления, уничтожения

персональных данных следующими  способами:   с   использованием   средств

автоматизации и без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ____________ по ____________.***

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     /_______________/__________________________________

                       (подпись, расшифровка подписи)

                                  "__" ____________ 20__

* Указывается, в связи с чем дается согласие.

** Представляется подлинник.

*** Срок действия:

для присвоения почетного звания "Почётный гражданин Пермского края" - со дня подписания настоящего согласия до конца текущего года;

для награждения Почетной грамотой Пермского края - со дня подписания настоящего согласия до истечения 6 месяцев со дня подписания настоящего согласия.