Приложение 4. Заключение мультидисциплинарной бригады

Приложение 4
к Порядку выдачи и реализации
сертификатов на реабилитацию

Сведения об учреждении

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
мультидисциплинарной бригады

ФИО (инвалида): _________________________________________________________

Год рождения (возраст): _________________________________________________

Группа инвалидности: ____________________________________________________

Срок переосвидетельствования: ___________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка эффективности курса реабилитации по его окончании

_________________________________________________________________________

Рекомендованное количество реабилитационных курсов в год

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

Врач ______________________________________________ (___________________)

Кинезотерапевт (инструктор ЛФК)  __________________ (___________________)

Психолог __________________________________________ (___________________)

Логопед ___________________________________________ (___________________)

Специалист по реабилитации (эрготерапевт) ____________(_________________)

Заведующий отделением  ____________________________ (___________________)