Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
заключения о возможности
быть опекуном (попечителем),
приемным родителем
в отношении несовершеннолетних лиц

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "_____" ___________________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                             дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                            рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет ______ кв.м, состоит из ______ комнат,

размер каждой комнаты: ______ кв.м, ______ кв.м, ______ кв.м на ______

этаже в ______ этажном доме.

Качество дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в  нормальном

состоянии,  ветхий,   аварийный;  комнаты   сухие,  светлые,   проходные,

количество окон и пр.)

Благоустройство  дома и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

________________________________________________________________________,

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади      (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места для сна,  игр,

занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают  (зарегистрированы  в установленном  порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                (характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

  между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой

                                и т.д.)

Личные качества  гражданина   (особенности   характера, общая   культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия  жизни   гражданина,  выразившего  желание  стать   опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей, в семью  на  воспитание  в  иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________________

          (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

_________________________________________________________________________

                         конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

____________________________________________ _________  _________________

(руководитель органа опеки и попечительства) (подпись)       (Ф.И.О.)

                                                               М.П.