Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 26 мая 2022 г. по делу N 8Г-10279/2022[88-10757/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего судьи: Аксеновой О.В.

судей: Ионовой А.Н, Земцовой М.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании

по кассационной жалобе ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника"

на решение Свердловского районного суда г.Костромы от 01 июня 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Костромского областного суда от 12 января 2022 года

гражданское дело по иску ФИО6 к ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" о защите прав потребителя.

Заслушав доклад судьи ФИО13, судебная коллегия

установила:

ФИО3 обратился в суд с иском к ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника", с учетом уточненных исковых требований просил взыскать с ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" на устранение недостатков ненадлежащего лечения 855 000 руб, в которую входит стоимость лечения 2013 года и 2015 года, моральный вред 300 000 руб, расходы на экспертизу.

Решением Свердловского районного суда г.Костромы от 01 июня 2020 года исковые требования ФИО6 удовлетворены частично: с ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" взысканы стоимость устранения недостатков выполненных работ в размере 78 000 руб, моральный вред 15 000 руб, расходы на проведение экспертизы 34 600 руб, штраф 46 500 руб.;

с ОГБУЗ Костромская областная стоматологическая поликлиника" взыскана стоимость экспертизы в пользу эксперта ФИО1 8 301 руб, эксперта ФИО2 8 301 руб.;

с ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в доход бюджета городского округа город Кострома взыскана государственная пошлина в размере 2 840 руб..

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Костромского областного суда от 12 января 2022 года решение Свердловского районного суда г.Костромы от 01 июня 2020 года изменено:

с ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в пользу ФИО6 в связи с некачественным оказанием стоматологических услуг взысканы денежные средства в размере 780 058 руб, компенсация морального вреда в размере 50 000 руб, штраф за нарушение добровольного порядка удовлетворения требований потребителя в размере 415 029 руб, расходы на экспертизу в размере 75 046, 20 руб.;

с ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" взыскана стоимость экспертизы в пользу эксперта ФИО1 в размере 7570, 51 руб... эксперта ФИО2 в размере 7 570, 51 руб.;

с ФИО3 взыскана стоимость экспертизы в пользу эксперта ФИО1 в размере 730, 49 руб, эксперта ФИО2 в размере 730, 49 руб.;

с ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации взыскана стоимость экспертизы в размере 75 784 руб.;

с ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в доход бюджета городского округа город Кострома взыскана государственная пошлина в размере 11 301 руб..

Из кассационной жалобы ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" следует, что с принятыми по делу судебными постановлениями ответчик не согласен, считает их незаконными необоснованными, подлежащими отмене, в удовлетворении требований ФИО3 считает необходимым отказать, поскольку суды не применили подлежавшую применению часть 6 статьи 29 Закона РФ "О защите прав потребителей", не указали, какие нормы права нарушены ответчиком; выводы повторной судебной экспертизы ошибочны по всем поставленным вопросам; суды не учли, что пациент обратился в поликлинику 04.01.2019 с жалобами, спустя 5 лет после принятия работ в 2013 и в 2015 года, гарантийный срок на которые составлял 1 год; в экспертном заключении допущены неточности, свидетельствующие о том, что ни суды, ни эксперты не исследовали томографию полости рта ФИО3; потребитель имел право на последовательное предъявление требований к ответчику, начиная с требования о безвозмездном устранении существенных недостатков; требование о возврате уплаченной суммы может быть заявлено лишь в случае не удовлетворения указанного требования в течение 20 дней, либо, если недостаток является неустранимым; ФИО14 в поликлинику с требованием о безвозмездном устранении недостатков не обращался.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив по правилам статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе законность оспариваемых судебных постановлений, кассационный суд пришел к следующему.

Из материалов дела следует и судом установлено, что на основании договора Nс от ДД.ММ.ГГГГ и договора от ДД.ММ.ГГГГ на предоставление медицинской помощи, а также договора N от ДД.ММ.ГГГГ и договора от 21 апреля 201: года ФИО3 в 2013 и 2015 годах оказывались ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" платные стоматологические услуги.

Стоимость услуг, оказанных в 2013 году, составила 42 318 руб... оказанных в 2015 году- 40 890 руб, что подтверждается справками об оплате медицинских услуг.

В силу вышеуказанных договоров на предоставление медицинской помощи (стоматологическая имплантация), заключенных между заказчиком ФИО3 и исполнителем ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника", заказчик доверяет, а исполнитель принимает на себя предоставление комплексной программы ортопедического стоматологического лечения с применением имплантов. Исполнитель гарантирует заказчику качество при выполнении взаимных обязательств, а также гарантирует функционирование зубного протеза с использованием импланта сроком на 1 календарный год. Гарантийный срок исчисляется с момента получения готового зубного протеза.

Согласно медицинской карте ФИО3 пациенту были проведены работы по установке 2-х двухэтапных имплантатов в области отсутствующих 46 и 48 зубов - ДД.ММ.ГГГГ первый этап, ДД.ММ.ГГГГ - второй этап. Через 3, 5 месяца по завершении остеоинтеграции, пациенту ФИО3 был изготовлен мостовидный протез с опорами на естественные 44, 45 зубы и имплантаты в области отсутствующих 46- 48 зубов.

Изготовленная пациенту ФИО3 мостовидная конструкция включала в себя 4 опоры и один промежуточный зуб в области отсутствующего 47 зуба. Естественные 44 и 45 зубы были депульпированы, корневые каналы запломбированы, каких-либо патологических изменений в периапикальных тканях рентгенологически не обнаруживалось.

В 2015 году пациенту ФИО3 также были проведены дентальная имплантация и последующее зубопротезирование, ДД.ММ.ГГГГ - первый этап по установке 2-х двухэтапных имплантатов в области отсутствующих 25, 27 зубов. ДД.ММ.ГГГГ - второй этап. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ был изготовлен мостовидный протез с опорами на имплантаты.

В ноябре 2016 года, как усматривается из материалов дела, ФИО3 обратился к врачу-стоматологу-хирургу ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" с жалобами на боли при надкусывании на имплантат в области 47 зуба, был установлен диагноз периимплантит, врачом-стоматологом-ортопедом проведена сегментация металлокерамического мостовидного протеза между 47 и 48 искусственными зубами, имплантат был удален врачом-хирургом-стоматологом.

04 января 2019 года пациент обратился в ОГБУЗ КОСП с жалобами на подвижность мостовидного протеза на нижней челюсти справа. Пациент был осмотрен зубным врачом и направлен к врачу-стоматологу ортопеду на консультацию. Врачом-стоматологом ортопедом было проведено снятие пациенту ФИО3 несъемной ортопедической конструкции с опорами на 44, 45 зубах и имплантате в области отсутствующего 46 зуба. Врачом-стоматологом 45 зуб был удален по поводу хронического апикального периодонтита, имплантат в области отсутствующего 46 зуба был удален по поводу периимплантита.

Обращения ФИО3 по факту оказания некачественной медицинской помощи рассматривались департаментом здравоохранения Костромской области, управлением Росздравнадзора по Костромской области, нарушений требований оказания медицинской стоматологической помощи не установлено, о чем направлены ответы заявителю ФИО3 от 30 января 2019 года, 05 марта 2019 года.

В соответствии с Протоколом N заседания врачебной комиссии ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" от 17 января 2018 года, врачебная комиссия не усмотрела оснований проведения пациенту ФИО3 повторной операции дентальной имплантации и зубопротезирования за счет средств поликлиники по причине истечения гарантийных сроков в соответствии с договором на предоставление платных стоматологических услуг.

С целью проверки доводов сторон, по ходатайству истца по делу была проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза в Кировском областном государственном бюджетном судебно-экспертном учреждении здравоохранения "Кировское областное бюро судебно- медицинской экспертизы", согласно заключению экспертов N, следует считать, что в 2013 году стоматологическая помощь ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" была оказана правильно, в соответствии с объективными клиническими данными. В связи с отсутствием в представленных медицинских документах на имя ФИО3 результатов дополнительных диагностических и инструментальных исследований (ортопантомография, компьютерная томография), как на момент начала протезирования, так и на момент снятия (демонтажа) мостовидных протезов, решить вопрос о том, что оказанная в 2013 году медицинская помощь могла привести к демонтажу мостовидного протеза, удалению зуба 45 и имплантатов в области зубов 46, 47, не представляется возможным.

Экспертами так же указано, что в 2015 году оказанная в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" медицинская помощь ФИО3 не соответствовала Клиническим рекомендациям (Протоколам лечения) при диагнозе "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)", утвержденным Постановлением N Совета Ассоциации общественных объединений "Стоматологическая Ассоциация России" от 30 сентября 2014 года. Согласно данным Клиническим рекомендациям при протезировании не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы.

Принимая указанное выше решение, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 15, 393, 1095, 1096, 1098 Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", ссылаясь на разъяснения, данные в Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", пришел к выводу о частичном удовлетворении иска, так как недостатки оказанной ответчиком в 2015 году услуги суд посчитал существенными, указав, что условия договора оказания платных стоматологических услуг ответчиком не исполнены; операция по установке имплантата и последующему протезированию проведена некачественно, в настоящее время наблюдаются деструктивные процессы костной ткани, взысканию подлежат расходы на устранение недостатков ненадлежащего лечения, однако, учитывая, что при устранении недостатков возмещение в полис объеме имплантации и протезирования всей полости рта приведет к неосновательному обогащению истца, что не соответствует основным принципам возмещения вреда, в связи с чем, возмещение стоимости устранения недостатков необходимо осуществить применительно к некачественно установленной зубопротезной конструкции в 2015 году, включающей в себя 2 ФИО4 стоимостью по 25 000 руб. и 4 коронки стоимостью по 7 000 руб... всего 78 000 руб.; в связи с установлением факта некачественного оказания услуг с ответчика пользу истца взысканы компенсация морального вреда 15 000 руб, штраф 46 500 руб, судебные расходы.

Судебная коллегия по гражданским делам Костромского областного суда не согласилась с выводами суда первой инстанции, что некачественно оказанные ответчиком ФИО3 стоматологические услуги имели место только в 2015 году, а также не согласилась со стоимостью устранения недостатков оказанных услуг, взысканной судом в пользу ФИО3; пришла к выводу о необходимости назначения по делу такой экспертизы.

Повторная судебная экспертиза назначена по делу с целью устранения противоречий по протезированию 2015 года, поскольку в суде первой инстанции не удалось путем допроса экспертов устранить противоречия по вопросу о том, был ли включен в зубопротезную конструкцию, выполненную ФИО3 в 2015 году, естественный 24 зуб, или нет. ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" настаивала, что естественный зуб в эту конструкцию включен не был, и что это якобы подтверждается данными компьютерной томографии от 16 декабря 2019 года. Эксперты по этому поводу пояснили, что предполагают включение данного зуба в конструкцию, хотя при осмотре точно установить это не удалось. Между тем именно включение в зубопротезную конструкцию естественного 24 зуба было расценено экспертами как недостаток оказанной ответчиком ФИО3 в 2015 году медицинской помощи.

Кроме того, в суде первой инстанции не удалось выяснить вопрос о том, какие диагностические и лечебные мероприятия должны быть выполнены с целью устранения недостатков оказанной ФИО3 ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" медицинской помощи. В экспертизе ОГБУ "Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" экспертами указана полная стоимость всех диагностических и лечебных мероприятий, требующихся ФИО3 в настоящее время. Однако выяснению подлежал вопрос о том, какие мероприятия следует провести именно в целях устранения недостатков, допущенных ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" при оказании ФИО3 медицинской помощи в 2013 и 2015 годах, если такие недостатки будут выявлены, а также вопрос о стоимости их устранения.

Проведение повторной судебно-медицинской экспертизы было поручено Российскому центру судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России).

Согласно заключению эксперта N (повторная судебно-медицинская экспертиза) ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России от 12 ноября 2021 года, анализ представленных документов, свидетельствует о том, что ФИО3, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ получал лечение в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника". При первичном обращении за медицинской помощью (ДД.ММ.ГГГГ) ФИО3 предъявлял жалобы на отсутствие зубов на нижней челюсти справа. На основании жалоб, проведенного клинического осмотра (отмечено отсутствие зубов 4.6, 4.7, 4.8), ему был установлен диагноз: "Частичная вторичная адентия", то есть дефект зубных рядов, характеризующийся отсутствием отдельных зубных единиц в полости рта. Все варианты дефекта зубных рядов могут являться показанием для зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов, учитывая нежелание ФИО3 пользоваться съемным протезом (как следует из представленных материалов), в рассматриваемом случае, имелись показания для дентальной имплантации с последующим протезированием. Из медицинской карты стоматологического больного N известно, что ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проводилось комплексное стоматологическое лечение, включающее в себя хирургические, ортопедические и терапевтические мероприятия:

1) хирургические мероприятия:

- установка внутрикостных дентальных имплантатов (ДД.ММ.ГГГГ) в проекции 4.6 и 4.8 зубов;

- установка формирователей десны (02 ноября. 2013 года) на имплантаты в проекции 4.6 к 4.8 зубов;

2) терапевтические мероприятия:

- пломбирование (ДД.ММ.ГГГГ) зуба 4.5;

3) ортопедические мероприятия: установка (ДД.ММ.ГГГГ) мостовидного протеза с опорами на 4.4, 4.5 естественные зубы и имплантаты в проекции 4.6 и 4.8 зубов.

Анализ представленных материалов, медицинской карты стоматологического больного N, ортопантомограммы (ОПТГ) от ДД.ММ.ГГГГ (Таблица N, фото N), прицельных снимков (Таблица N, фото N; Таблица N, фото N) свидетельствуют о следующих недостатках при оказании стоматологической помощи ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2013 году:

1. Неправильная установка (позиционирование) имплантата в проекции зуба 4.6 при проведении оперативного вмешательства (внутрикостной дентальной имплантации близкое расположение имплантата в проекции зуба 4.6 к апикальной части корня естественного зуба 4.5 (имплантат в проекции зуба 4.6 установлен вплотную с периодонтальной щелью зуба 4.5), тогда как, согласно данным литературы, успешным результатом дентальной имплантации является клиническая ситуация, когда на всех участках поверхности имплантата его окружает костная ткань толщиной не менее 0, 5-1 мм, а расстояние между имплантатом и естественным зубом составляет расстояние не менее 2 мм.

Близкое расположение имплантата в проекции зуба 4.6 к апикальной части корня естественного зуба 4.5 является недостатком при оказании хирургического этапа стоматологической помощи и не соответствует правилам установки дентальных имплантатов, так как, согласно данным литературы, такая позиция имплантата обеспечивает высокие факторы риска развития дезинтеграции имплантатов в последующем, а также создает неблагоприятный эндодонтический прогноз для естественного зуба 4.5 вследствие травмирования периодонтальной щели с развитием в последующем хронического апикального периодонтита зуба 4.5, что и имело место рассматриваемом случае.

2. Не оптимальный (ошибочный) выбор ортопедической конструкции на нижней челюсти справа (объединение в единую конструкцию двух структур с различной степень- жесткости).

Установка имплантатов на нижней челюсти справа с объединением естественных зубов и имплантатов в единую конструкцию (мостовидный протез) является недостатком при оказании ортопедического этапа стоматологической помощи, так как такое объединение являлось высоким биомеханическим фактором риска в связи с распределением жевательного давления на разные опоры: неподвижную (коронки на имплантаты, интегрированные в кость за счет симфизиса) и полуподвижную (коронки на естественные зубы) с амортизирующими функциями сохраненного периодонта.

В рассматриваемом случае, учитывая протяженность дефекта зубного ряда ФИО3, а именно отсутствие зубов 4.6, 4.7, 4.8. оптимальным планом ортопедического лечения было бы протезирование одиночными коронками на естественные зубы 4.4, 4.5 в сочетании с мостовидным протезированием с опорой дентальные имплантаты в проекции 4.6. 4.8 зубов.

3. Неверный выбор фиксирующего цемента Fuji (Фуджи).

Стеклоиномерный фиксирующий цемент Фуджи не показан для фиксации коронок на дентальных имплантатах, применяется только для фиксации коронок " мостовидных протезов на естественных зубах.

Неверный выбор цементной фиксации ("Фуджи") мостовидного протеза с опорами на дентальные имплантаты является недостатком при оказании ортопетического этапа стоматологической помощи, так как такая фиксация являлась технологическим фактором риска, ухудшающим прогноз реабилитации ФИО3, вследствие того, что создавала условия для возникновения функциональных осложнений (развитию апикального периодонтита опорных зубов) и несостоятельности имплантатов, что и имело место в рассматриваемом случае.

В случае с ФИО3, для фиксации коронок на дентальных имплантатах необходимо было использовать цементы, которые позволяли бы надежно фиксировать искусственную конструкцию и в дальнейшем не препятствовали бы ее извлечению в случае такой необходимости, например такими как; Сеm 1mр1аnt Аutо Мiх (Цем ФИО4), Dento Теmр Аutоmiх (ФИО5).

При изучении представленных материалов экспертной комиссией выявлены следующие недостатки при заполнении и ведении медицинской карты стоматологического больного N:- до проведения операции дентальной имплантации не проведена (в карте отсутствуют сведения) диагностика зубочелюстной системы (рентгенологическое исследование (ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография), необходимая для оценки состояния зубочелюстной системы, качества и количества костной ткани, подбора размеров имплантатов;

- отсутствует комплексный план лечения;

- дневниковые записи чрезмерно краткие, не содержат названия примененных материалов и медикаментов (не указаны названия слепочных масс, чем проводилась ирригация корневых каналов); по указанным записям невозможно оценить правильность и полноту проведенных манипуляций во время приёма пациента ("примерка", "сдача");

- в хирургическом протоколе операций по установки дентальных имплантатов не указаны их название, длина/диаметр и локализация, отсутствуют паспорта имплантатов.

Экспертами установлено, что медицинская помощь, оказанная ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2013 году, не соответствовала требованиям, предъявляемым к протоколам дентальной имплантации и ортопедическому лечению на дентальных имплантатах (при оказании медицинской помощи не были учтены биомеханические и технологические факторы риска возникновения функциональных осложнений и несостоятельности имплантатов).

Далее, эксперты указали, что анализ представленных материалов свидетельствует о том, что ФИО3 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ получал лечение в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника".

При первичном обращении за медицинской помощью (ДД.ММ.ГГГГ) ФИО3 предъявлял жалобы на отсутствие зубов на верхней челюсти слева. На основании жалоб, проведенного клинического осмотра (отмечено отсутствие зубов 25, 2.6, 2.7), ему был установлен правильный диагноз: "Частичная вторичная адентия", то есть дефект зубных рядов, характеризующийся отсутствием отдельных зубных единиц в полости рта.

Все варианты дефекта зубных рядов могут являться показанием для зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов, таким образом, в рассматриваемом случае имелись показания для дентальной имплантации с последующим протезированием.

Из медицинской карты стоматологического больного N известно, что ФИО3, в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в соответствии с выбранной тактикой лечения, а именно дентальной имплантацией после проведенной операции (синус-лифтинг на верхней челюсти слева) в сторонней медицинской организации ("ОСП") в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проводилось комплексное стоматологическое лечение, включающее в себя хирургические и ортопедические мероприятия:

1) хирургические мероприятия:

- установка внутрикостных дентальных имплантатов (ДД.ММ.ГГГГ) в проекции 2.5- 2.6 и 2.7 зубов;

- установка формирователей десны (ДД.ММ.ГГГГ) на имплантаты в проекции 2.5- 2.6 и 2.7 зубов;

2) ортопедические мероприятия: установка (ДД.ММ.ГГГГ) мостовидного протеза с опорами на 2.4 зуб и имплантаты в проекции 2.5 - 2.6 и 2.7 зубов.

Анализ представленных материалов, медицинской карты стоматологического больного N, ортопантомограммы (ОПТГ) от ДД.ММ.ГГГГ (Таблица N, фото N), прицельных снимков от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ (Таблица N, фото N) свидетельствуют о следующих недостатках при оказании стоматологической помощи ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2015 году:

1. Не оптимальный (ошибочный) выбор ортопедической конструкции на верхней челюсти слева (объединение в единую конструкцию двух структур с различной степенью жесткости).

Установка имплантатов на верхней челюсти слева с объединением естественного зуба и имплантатов в единую конструкцию (мостовидный протез) не соответствовала Клиническим рекомендациям (Протоколам лечения) при диагнозе "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)", утвержденным Постановлением N Совета Ассоциации общественных объединений "Стоматологическая Ассоциация России" (СТАР) от ДД.ММ.ГГГГ, является недостатком при оказании ортопедического этапа стоматологической помощи, так как такое объединение являлось высоким биомеханическим фактором риска в связи с распределением жевательного давления на разные опоры: неподвижную (коронки на имплантаты, интегрированные в кость за счет симфизиса) и полуподвижную (коронка на естественный зуб) с амортизирующими функциями сохраненного периодонта.

В соответствии с Клиническим рекомендациям (Протоколам лечения) в случае с ФИО3, учитывая протяженность дефекта зубного ряда (дефект зубного ряда включал 3 зуба - 2.5, 2.6, 2.7), возможно было использовать как протезирование одиночными коронками, так и мостовидное протезирование, а оптимальным планом ортопедического лечения ФИО3 являлось протезирование с использованием мостовидной конструкции на 2-х имплантатах с одним искусственным зубом, без использования естественного зуба 2.4.

2. Неверный выбор фиксирующего цемента Fuji (Фуджи).

Стеклоиномерный фиксирующий цемент Фуджи не показан для фиксации коронок на дентальных имплантатах, применяется только для фиксации коронок в мостовидных протезов на естественных зубах.

Неверный выбор цементной фиксации ("Фуджи") мостовидного протеза с опорами на дентальные имплантаты является недостатком при оказании ортопедического этапа стоматологической помощи, так как такая фиксация являлась технологическим фактором риска, ухудшающим прогноз реабилитации ФИО3, вследствие того, что создавала условия для возникновения функциональных осложнений (развалю апикального периодонтита опорного зуба) и несостоятельности имплантатов, что и имело место в рассматриваемом случае.

В случае с ФИО3 для фиксации коронок на дентальных ФИО4 необходимо было использовать цементы, которые позволяли бы надежно фиксировать искусственную конструкцию и в дальнейшем не препятствовали бы ее извлечению в случае такой необходимости, например такими, как: Сеm 1mр1аnt Аutо Мiх (Цем ФИО4), Dento Теmр Аutоmiх (ФИО5).

3. При наличии хронического генерализованного пародонтита на верхней и нижней челюсти средней степени тяжести (установленного при исследовании ОГТТТ от ДД.ММ.ГГГГ в рамках проведения настоящей экспертизы) не назначается консультация врача-пародонтолога, не проводится комплексное стоматологическое лечение, включающее в себя терапевтические парадонтологичеекие мероприятия.

При изучении представленных материалов экспертной комиссией выявлены следующие недостатки при заполнении и ведении медицинской карты стоматологического больного N:

- до проведения операции дентальной имплантации не проведена (в карте отсутствуют сведения) диагностика зубочелюстной системы (рентгенологическое исследование (конусно-лучевая компьютерная томография), необходимая для оценки качества и количества костной ткани, подбора размеров имплантатов;

- отсутствует комплексный план лечения;

- дневниковые записи чрезмерно краткие, не содержат названия примененных материалов и медикаментов; по указанным записям невозможно оценить правильность и полноту проведенных манипуляций во время приёма пациента ("примерка", "сдача");

- в хирургическом протоколе операций по установки дентальных имплантатов не указаны их название, длина/диаметр и локализация, отсутствуют паспорта имплантатов.

Таким образом, медицинская помощь, оказанная ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2015 году, не соответствовала требованиям, предъявляемым к протоколам дентальной имплантации и ортопедическому лечению на дентальных имплантатах (при оказании медицинской помощи не были учтены биомеханические и технологические факторы риска возникновения функциональных осложнений и несостоятельности имплантатов).

Выявленные недостатки при оказании хирургической и ортопедической стоматологической помощи ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2013 г. способствовали и привели к возникновению у ФИО3 следующих осложнений: - развитию периимплантита (воспаление окружающих тканей имплантата, которое приводит к прогрессирующей убыли костной ткани) в проекции 4.8, 4.6 и потере имплантатов;

- развитию хронического апикального периодонтита 4.4 и 4.5 зубов с их последующим удалением.

Основными причинами развития указанных осложнений явились: отсутствие комплексного плана лечения, неправильное позиционирование имплантата в проекции зуба 4.6 (имплантат в проекции зуба 4.6 установлен вплотную с периодонтальной щелью зуба 4.5), не оптимальный выбор ортопедической конструкции на нижней челюсти справа (объединение в единую ортопедическую конструкцию двух структур с различной степенью жесткости, в результате которой произошло неравномерное распределение нагрузки на естественные зубы и имплантаты), неправильный выбор фиксирующего цемента.

Выявленные недостатки при оказании хирургической и ортопедической стоматологической помощи ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2015 году способствовали и привели к возникновению у ФИО3 следующих осложнений: - развитию периимплантита (воспаление окружающих тканей имплантата, которое приводит к прогрессирующей убыли костной ткани) в проекции 4.8, 4.6 и потере имплантатов.

Основными причинами развития указанных осложнений явились: не оптимальный выбор ортопедической конструкции на верхней челюсти слева (объединение в единую ортопедическую конструкцию двух структур с различной степенью жесткости, в результате которой произошло неравномерное распределение нагрузки на естественный зуб и имплантаты), неправильный выбор фиксирующего цемента, отсутствие комплексного плана лечения, включающего в себя терапевтические парадонтологичеекие мероприятия.

При судебно-медицинском обследовании в рамках проведения настоящей экспертизы (ДД.ММ.ГГГГ) была установлено, что у ФИО3 имеет место полная реконструкция полости рта тотальными искусственными реставрациями на верхней и нижней челюсти.

Данные медицинской карты стоматологического больного N свидетельствуют о том, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 проходил комплексное стоматологическое лечение в ООО "Стоматология НИКА", включающее в себя терапевтические, хирургические, ортопедические мероприятия, которое являлось необходимым и было показано ФИО3 (в соответствии с Клиническими рекомендациями (Протоколами лечения) при диагнозе "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адектия. потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита))", утвержденными Постановлением N Совета Ассоциации общественных объединений "Стоматологическая Ассоциация России" (СТАР) от ДД.ММ.ГГГГ), было обусловлено как недостатками при оказании хирургической и ортопедической стоматологической помощи ФИО3 в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2013 году и в 2015 году, так и имеющимся у него заболеванием - частичной вторичной адентией, осложненной хроническим генерализованным пародонтитом, течение которого ухудшилось в результате отсутствия комплексного стоматологического лечения, включающего в себя, в том числе: терапевтические парадонтологические мероприятия в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2013 году и в 2015 году.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы ответчика, в том числе об отсутствии нормы права, на нарушение которой ответчиком ссылались суды, судебная коллегия указала следующее.

В силу положений ст. 4 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" требование о предоставлении потребителю качественной услуги подразумевает не только соответствие услуги обязательным требованиям, которые установлены законами или в установленном ими порядке, но и оказание услуг, соответствующих обычно предъявляемым требованиям и пригодных для целей, для которых услуга такого рода обычно используется. Отсутствие обязательных требований, предъявляемых законом или в установленном им порядке, к оказанию услуг, не препятствует выяснению вопроса о качестве оказанной потребителю услуги (выполненной работы).

В настоящем случае экспертами установлено и подтверждается объективно, что оказанные ответчиком ФИО3 в 2013 году стоматологические услуги выполнены таким образом, что это привело к возникновению у истца функциональных осложнений (развития апикального периодонтита опорных зубов) и несостоятельности установленных имплантатов, которые впоследствии были удалены вместе с установленным мостовидным протезом.

При таких обстоятельствах, даже в условиях отсутствия каких-либо актов, регламентирующих по состоянию на 2013 год установку дентальных имплантатов, очевидно, что оказанные ФИО3 в этот период стоматологические услуги выполнены ответчиком некачественно.

Представленные ответчиком в качестве дополнительного доказательства инструкции по применению фиксирующего цемента Fuji (Фуджи), не опровергают вывод эксперта о том, что в случае ФИО3 выбор подобного фиксирующего цемента (несмотря на то, что в целом он используется и показан для использования при оказании подобных стоматологических услуг) был ошибочным, и привел к негативным последствиям для истца.

Кроме того, судебная коллегия не согласилась с доводами ответчика по гарантийному сроку, составлявшему в каждом случае один год, и указала, что истечение гарантийных сроков, установленных заключенными между сторонами договорами на оказание платных стоматологических услуг, не влияет на вывод об удовлетворении требований ФИО3, поскольку имеет значение для распределения между сторонами обязанностей по доказыванию факта некачественного оказания услуг и обстоятельств, освобождающих ответчика от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств.

В данном случае факт некачественного оказания истцу стоматологических услуг доказан, а наличие обстоятельств, которые освобождали бы ответчика от ответственности за ненадлежащее исполнение обязательств по оказанию таких услуг, напротив, ничем не подтверждено.

Довод ответчика о не соблюдении ФИО3 установленной законом о защите прав потребителей последовательности обращений потребителя по защите нарушенного права, о недоказанности существенности недостатков услуг, оказанных истцу в 2015 году, судебная коллегия так же признала не обоснованным и не влекущим отказа в удовлетворении иска, поскольку противоречат материалам дела, так как в 2019 году ФИО3 неоднократно обращался к ответчику и в департамент здравоохранения Костромской области с жалобами и заявлениями по поводу некачественно оказанных стоматологических услуг; предметом проверки по его заявлениям являлись как услуги, оказанные в 2013, так и оказанные в 2015 году; на свои заявления ФИО3 получил отказы в проведении повторной операции дентальной имплантации н зубопротезирования за счет средств ОГБУЗ КОСП по причине истечения гарантийные сроков (л.д. 5-8, т. 1); при рассмотрения настоящего дела в ходе судебного разбирательства ответчик категорично отстаивал позицию о том, что все услуги оказаны качественно и оснований для удовлетворения требований истца не имеется.

Между тем, недостатки оказанных ответчиком стоматологических услуг привели к невозможности использования услуги в целях, для которых услуга такого рода обычно используется. Исходя из ответов на вопросы N и N, данных в заключении эксперта N ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России, указанные недостатки привели к потере установленных ФИО3 имплантатов, а также к потере естественных зубов, развитию периимплантита (воспалению окружающих тканей имплантата, которое приводит к прогрессирующей убыли костной ткани). В этой связи с учетом, изложенных п. 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", недостатки оказанных услуг явно носят существенный характер.

Суд апелляционной инстанции так же принял во внимание, что указанные доводы были заявлены ответчиком после того, как ФИО3 в ООО "Стоматология "НИКА" был выполнен практически весь комплекс услуг, включая терапевтические, хирургические и ортопедические мероприятия, направленный на устранение недостатков услуг, оказанных ответчиком, и указал, что эти доводы ответчика не могут быть признаны разумными.

На основании изложенного суд апелляционной инстанции признал, что ФИО3 имеет право на возмещение убытков в виде понесенных им в ООО "Стоматология "НИКА" расходов по устранению недостатков оказанных ответчиком услуг, а также на возврат стоимости некачественно оказанных услуг, так как экспертным путем установлено, что лечение было показано ФИО3 как обусловленное недостатками оказанной ответчиком стоматологической помощи, и заболеванием, течение которого ухудшилось в результате отсутствия комплексного стоматологического лечения в ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" в 2013 и 2015 годах; при этом было принято во внимание, что размер подлежащих возмещению убытков должен быть установлен с разумной степенью достоверности.

Доводы кассационной жалобы ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" не опровергают выводов судов, соответствующих фактическим обстоятельствам дела, основанных на исследованных по правилам статей 12, 56, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательств, которым дана надлежащая правовая оценка, мотивированно изложенная в оспариваемых судебных постановлениях; повторяют позицию ответчика в ходе разрешения спора, не содержит ссылки на не установленные судами и нуждающиеся в дополнительном исследовании имеющие значение для дела обстоятельства; выражают несогласие с установленными по делу обстоятельствами и оценкой доказательств, направлены на их переоценку, что на стадии кассационного производства по делу не представляется возможным, исходя из полномочий кассационного суда общей юрисдикции, определенных статьями 379.6, 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Так, положения части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, находясь в системной связи с другими положениями главы 41 данного Кодекса, регламентирующими производство в суде кассационной инстанции, предоставляют суду кассационной инстанции при проверке судебных постановлений право оценивать лишь правильность применения нижестоящими судами норм материального и процессуального права и не позволяют ему непосредственно исследовать доказательства и устанавливать фактические обстоятельства дела, подменяя тем самым суды первой и второй инстанций, которые самостоятельно исследуют и оценивают доказательства, устанавливают фактические обстоятельства дела на основе принципов состязательности, равноправия сторон и непосредственности судебного разбирательства.

Основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права (части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Поскольку выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам дела, не допущено существенных нарушений норм материального или процессуального права, повлекших за собой какого-либо нарушения прав и законных интересов заявителя жалобы, оснований для отмены оспариваемых судебных постановлений по доводам кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 379.6, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Свердловского районного суда г.Костромы от 01 июня 2020 года, в редакции апелляционного определения Костромского областного суда от 12 января 2022 года, и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Костромского областного суда от 12 января 2022 года оставить без изменения, кассационную жалобу ОГБУЗ "Костромская областная стоматологическая поликлиника" - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи