Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 15 сентября 2022 г. по делу N 8Г-20861/2022[88-20379/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего ФИО11, судей ФИО7, ФИО8, рассмотрела в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи гражданское дело по иску ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Европа" о защите прав потребителя (номер дела, присвоенный судом первой инстанции 2-237/2021)

по кассационной жалобе ФИО1 на решение Фрунзенского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ, Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО11, объяснения ФИО1, поддержавшей доводы жалобы, представителя общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Европа" ФИО12, возражавшего против доводов жалобы, ФИО2, возражавшего против доводов жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

установила:

ФИО1 в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Европа" (далее - ООО "МЦ "Европа", Медицинский центр, Клиника), в котором просила взыскать с ответчика денежную сумму, оплаченную по договору от ДД.ММ.ГГГГ, в размере 115000 руб, стоимость оплаченных имплантатов в размере 55440 руб, компенсацию морального вреда в размере 200000 руб, стоимость проведенной экспертизы в размере 65000 руб, стоимость лабораторных исследований в размере 2710 руб, стоимость операции в размере 493150 руб. по устранению недостатков (в том числе, 55440 руб. - стоимость имплантатов, 2710 руб. - стоимость анализов, 425000 руб. - стоимость операции, 10000 руб. - стоимость проживания в клинике), неустойку в размере 3% от стоимости операции с учетом имплантатов в день, начиная с ДД.ММ.ГГГГ, штраф.

Исковые требования мотивированы тем, что на основании договора об оказании платных медицинских услуг от ДД.ММ.ГГГГ, ей была оказана услуга по проведению операции по маммопластике (операция по увеличению груди), стоимость операции составила 115000 руб, дополнительно была оплачена стоимость имплантатов в размере 55440 руб, а также стоимость лабораторных исследований в размере 2710 руб.

В послеоперационный период у истца возникли болевые ощущения, а также выявлен ряд недостатков проведенной операции, в связи с чем, ФИО1 повторно обратилась в ООО "МЦ "Европа". В ходе обследования было установлено, что левый имплантат перевернулся, произошла деформация молочных желез. ДД.ММ.ГГГГ за счет ответчика ФИО1 проведена повторная операция по ревизионной маммопластике слева.

На очередном плановом осмотре после снятия коррекционного белья с разрешения врача, истец обнаружила недостатки повторной операции: ярко выраженная асимметрия груди, глубокая субмаммарная складка. На вопросы относительно выявленных недостатков, врач пояснил, что через год все будет, как надо. Через год на плановом осмотре была выявлена ротация обоих имплантатов, в связи с чем врачом была предложена третья операция.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратилась в ООО "Лига защиты прав пациентов", которым проведена экспертиза и установлены недостатки проведенных операций.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ФИО2 (пластический хирург).

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ФИО13 (медицинская сестра), ФИО14 (анестезиолог).

Решением Фрунзенского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ, в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе ФИО1 выражает несогласие с судебными постановлениями, считает, что они вынесены с нарушением норм материального и процессуального права, выводы суда, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела. Указывает, что решение суда основано на проведенной по делу судебной экспертизе БУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы". Суд ошибочно указал, что заключение сторонами не оспаривается, что противоречит материалам дела, поскольку истец неоднократно указывала на несогласие с выводами эксперта.

Кроме того, не согласна с выводами суда о том, что выявленные недостатки после проведенных операций возникли вследствие физиологических особенностей организма истицы и в совокупности с подобранными имплантатами. Однако ФИО1 не была предоставлена информация об имеющихся физиологических особенностях организма, которые существенно влияют на результат операции.

От представителя ООО МЦ "Европа" по доверенности ФИО9 поступили возражения на кассационную жалобу, в которых содержится просьба об оставлении обжалуемых судебных постановлений без изменения.

Согласно ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив по правилам ст. 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, кассационный суд не находит оснований для удовлетворения жалобы. Оснований, предусмотренных ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены решения и апелляционного определения в кассационном порядке не имеется.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратилась на первичный прием к врачу пластической хирургии ФИО2 с жалобами на неудовлетворенность объемом, формой и асимметрией груди. По результатам осмотра, в том числе, с производством замеров по схеме "BodyLogic", у истца зафиксированы гипоплазия молочных желез, асимметрия положения сосковоареолярных комплексов (левый ниже правого), асимметрия объема молочных желез: слева больше, чем справа, в положении стоя мягкие ткани нижнего склона левой молочной железы соприкасаются с кожей субмаммарной складки, был поставлен диагноз : гипомастия. Птоз (опущение) молочных желез 1-2 степени, асимметрия молочных желез, сделано назначение в виде операции: периареолярная мастопексия, субпекторальное эндопротезирование анатомических текстурированных имплантатов MentorV330 мл, со стандартным предоперационным обследованием.

Противопоказаний к проведению операции не выявлено.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 приобрела анатомические текстурированные имплантаты MentorV330 мл.

ДД.ММ.ГГГГ между ООО "МЦ "Европа" и ФИО1 заключен договор об оказании медицинских услуг.

Предмет договора согласован в разделе 1, согласно которому ООО "МЦ "Европа" приняло на себя обязательство по оказанию следующих медицинских услуг: периареолярная мастопексия + эндопротезирование, внутривенная анестезия, стационар 24 часа, повторный прием (осмотр, консультация) врача-пластического хирурга, прием (осмотр, консультация) врача анестезиолога.

Общая стоимость услуг согласована в размере 115000 руб.

Права и обязанности сторон согласованы в размере 4 договора.

Перед проведением операции истцом подписано информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство по проведению увеличивающей маммопластики эндопротезами, периареолярной мастопексии. В согласии изложено содержание операции, имеется указание на применение имплантатов Метор анатомической формы объемом 330, форма и размер которых согласованы с ФИО1 Кроме того, изложены положения об особенностях послеоперационного периода, в том числе, указано, что операция направлена на увеличение молочных желез; после операции у некоторых пациентов с тонкой кожей могут ощущаться края протезов, визуализироваться волнистость кожных покровов молочных желез; вероятность этого может зависеть от размера и конструкции протезов. В редких случаях, особенно при установке анатомических имплантатов, возможно их смещение и поворот, что может потребовать дополнительной операции. Отмечено, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме, размерах и эти различия остаются после операции. Разъяснено, что с целью коррекции птоза молочных желез, асимметрии положения сосково-ареолярных комплексов будет выполнена периареолярная мастопексия с формированием циркулярного рубца вокруг ареолы. Согласие собственноручно подписано ФИО1 в присутствии врача ФИО2

В эпикризе указано на течение раннего послеоперационного периода без особенностей, выписана ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ с выздоровлением в удовлетворительном состоянии.

Согласно данных медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях в послеоперационные период ФИО1 осматривалась оперировавшим её хирургом: ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ особенностей течения послеоперационного периода не отмечено.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратилась с жалобами на асимметрию молочных желез, деформацию левой молочной железы, ощущение подвижности левого имплантата, поставлен диагноз: состояние после периареолярной мастопексии, эндопротезирование груди от ДД.ММ.ГГГГ, ротация левого имплантата. Назначена ревизионная маммопластика слева.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 поступила на повторную операцию.

В медицинской карте стационарного больного содержится информированное добровольное согласие на оперативное вмешательством в виде проведения операции по ревизионной маммопластике слева. Изложено содержание операции, указаны особенности послеоперационного периода, в числе особенностей содержится указание на возможность смещения и поворота имплантата.

Согласно выписному эпикризу, ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 прооперирована в плановом порядке, выполнено: Ревизионная маммопластика, периареолярная мастопексия слева.

Проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика. Течение раннего послеоперационного периода без особенностей. Выписана ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворительном состоянии.

В последующем осматривалась ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ при осмотре ФИО1 высказала жалобы на асимметрию и деформацию молочных желез, ощущение подвижности имплантатов. Поставлен диагноз: состояние после периареолярной мастопексии, эндопротезирование груди от ДД.ММ.ГГГГ, ревизионной маммопластике слева от ДД.ММ.ГГГГ, ротация и смещение имплантатов вниз, ротация имплантата. Сделано назначение в виде операции: вторичной маммопластике с заменой имплантатов на полиуретановые, реконструкции и подъему субмаммарной складки.

Операция предложена безвозмездно (бесплатно для пациентки), в том числе, в части стоимости имплантатов и компрессионного белья, запланирована на август 2019 г.

Для проведения операции ФИО1 в клинику не обратилась. ДД.ММ.ГГГГ обратилась в ООО "Лигу защиты прав пациентов" для производства экспертизы, а ДД.ММ.ГГГГ - в суд.

Согласно заключению специалиста ООО "Лига защиты прав пациентов", оценить в полной мере качество и полноту объема медицинской услуги по маммопластике от ДД.ММ.ГГГГ в ООО "МЦ "Европа" по данным медицинской карты невозможно, что, по мнению специалистов, не исключает возможность грубого нарушения технического исполнения вмешательства.

В том числе, отражено, что в медицинской документации отсутствуют данные, свидетельствующие о подборке эндопротезов молочных желез с учетом антропометрических и индивидуальных особенностей ФИО1, при проведении повторной операции установлен тот же самый имплантат. В ходе осмотра специалистами установлены эстетические недостатки, обусловленные ранее проведенными операциями на груди: чрезмерно увеличено расстояние от сосково-ареолярных комплексов до субмаммарных складок; формирование поперечных складок груди; сглаживание границ правой субмаммарной складки; дополнительный объем правой груди с формированием эффекта "двойного бюста"; выраженный негативный эффект на коже молочных желез - риплинг.

Согласно выводам специалистов, выявленные дефекты у ФИО1 обусловлены птозом грудных имплантатов с возможной их ротацией, что произошло вследствие нарушения техники проведения операций в клинике ООО "МЦ "Европа", а именно асимметрия положения молочных желез является следствием формирования недостаточно глубокого (низкого) "кармана, полости" для имплантации обоих эндопротезов. По этой же причине (кроме формирования птоза эндопротезов) у подэкспертной существует чрезмерно завышенное положение сосковоареолярных комплексов. Предполагаемый результат операции - увеличение объема молочных желез, достигнут, однако эстетическое состояние груди вследствие проведенных операций в ООО "МЦ "Европа" неудовлетворительное.

Для правильного разрешения вопроса о наличии либо отсутствии недостатков оказанной ФИО1 медицинской услуги по ходатайству ответчика определением суда от ДД.ММ.ГГГГ была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено БУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы" с привлечением специалиста - пластического хирурга ФИО10

Согласно заключения судебно-медицинской экспертизы N/г-21 от ДД.ММ.ГГГГ при наружном осмотре экспертом зафиксировано, что грудная клетка ФИО1 правильной формы, выраженной асимметрии нет. Молочные железы расположены между окологрудинной и передней подмышечной линиями. Молочные железы полукруглой формы, деформированы за счет ротации обоих имплантатов и асимметричного птозирования (больше слева), среднего объема. Выраженный риплинг и пальпируемость имплантатов в обеих молочных железах. Анимационных деформаций нет, двойной складки нет. Левая молочная железа на 1 см ниже правой. Расстояние сосков - яремная вырезка справа и слева по 20 см. окружность грудной клетки на уровне сосков 83 см, под грудью 68 см. Соски находятся выше субмаммарной складки. Ареолы до 4 см в диаметре округлой формы. Пальпация молочных желез безболезненная, такни однородной консистенции. Железистая ткань выражена слабо.

Подкожная клетчатка выражена слабо. Кожа, покрывающая молочные железы, неэластичная.

Послеоперационные рубцы нормотрофические.

По результатам исследования экспертом сделан вывод о том, что у ФИО1 имеется субоптимальный эстетический результат проведенной операции (периареолярной мастопексии с аугментацией анатомическими имплантатами Ментор), который причиняет выраженный психологический дискомфорт.

Субоптимальный эстетический результат включает в себя послеоперационную деформацию молочных желез из-за ротации имплантатов, асимметрии молочных желез по положению субмаммарных складок (перед операцией у пациентки имелась изначально асимметрия молочных желез по субмаммарным складкам и расположению сосков), риплинга (неровностей и борозд на поверхности груди, вследствие недостаточного объема покровных тканей), небольшом вторичном птозе (опущении) тканей молочных желез.

Возникновение субоптимального результата и всех его проявлений связано с комплексом факторов: анатомические имплантаты Ментор имеют микротекстуру, которая не врастает к ткани и поэтому вероятность ротации данных имплантатов велика на любом сроке после операции; нехватка тканей, покрывающей имплантат, привела к риплингу; необходимость разрушения и занижения левой субмаммарной складки из-за выраженной исходной асимметрии с асимметричным птозом молочных желез привела к вторичному птозу; невозможность удаления больших избытков кожи при периареолярной мастопексии (нельзя удалять более 6-7 см кожи в растянутом состоянии из-за возможной деформации молочных желез); снижение эластичности мягких тканей.

Установленные экспертом причины не связаны с возможным нарушением послеоперационного режима ФИО1 и техникой выполнения операции хирургом.

Возникновение последствий очень вероятно и прогнозируемо на любом сроке после проведения данного вида операции с анатомическими имплантатами Ментор у пациентки с асимметричным птозом и неэластичностью кожи.

Относительно правильности проведения операций, экспертом указано, что первичная операция (периареолярная мастопексия с аугментацией молочных желез) от ДД.ММ.ГГГГ выполнена по стандартной для данного вида операции технологии, послеоперационный период протекал без особенностей. Все осложнения, которые возникли у ФИО1, четко изложены в информированном добровольном согласии на операцию и подписаны пациенткой.

Об отсутствии нарушений технологии операции говорит отсутствие таких осложнений в послеоперационном периоде, как серома и гематома, а также отсутствие растяжения ареол и нормотрофические рубцы вокруг ареол.

Ревизионная маммопластика слева из-за ротации левого имплантата от ДД.ММ.ГГГГ выполнена в адекватные для данного вида операции сроки (не ранее 6 месяцев), по стандартной технологии - выполнена нижняя капсулография и введен имплантат повторно. Повторное введение имплантата при отсутствии контрактуры капсулы и целостности имплантата с данной текстурой возможно и не противопоказано на данном сроке, абсолютных противопоказаний для установки старого имплантата не было. Отсутствие серомы в послеоперационном периоде и нормотрофические рубцы при ревизионной маммопластике свидетельствуют об отсутствии нарушений технологии операции. Дефектов, нарушений технологии и недостатков операций от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не выявлено.

Отмечено, что субоптимальный эстетический результат операции в основном обусловлен с большей степенью вероятностью при проведении периареолярной мастопексии с аугментацией анатомическими имплантатами с микротекстурой у пациенток с синдромом слабости соединительной ткани.

Для коррекции послеоперационной деформации молочных желез экспертом рекомендована коректирующая операция - Т-инвертированная мастопексия с вторичной аугментацией молочных желез, капсулографией и реконструкцией субмаммарных складок под наркозом. Во время операции рекомендована замена анатомического имплантата Ментор на круглый имплантат (возможно пенополиуретановый) меньшего объема. После операции вероятность риплинга и контурирования имплантатов все равно возможна.

Ответчиком на указанное экспертное заключение представлена рецензия, подготовленная ООО "Межрегиональное бюро комиссионных судебно-медицинских экспертиз", в которой подтверждены выводы эксперта относительно субоптимального эстетического результата проведенных операций, включающего в себя послеоперационную деформацию молочных желез (по положению субмаммарных складок), риплинг, небольшой вторичный птоз тканей молочных желез. Использованные имплантаты Ментор имеют микротекстурированную поверхность и являются самыми популярными у пластических хирургов. Использование анатомических имплантатов априори подразумевает вероятность ротации, вероятность которой невелика. Перед операцией пациентке выполнены все необходимые стандартные обследования, никаких противопоказаний и дополнительных факторов риска выявлено не было. Какого-либо установленного ранее заболевания соединительной ткани (дисплазии), и его клинических проявлений у пациентки до операции не было. Подтвержден вывод эксперта о правильности проведенных операций от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, а также вывод об отсутствии дефектов, нарушений и недостатков операций. Анатомические микротекстурированные имплантаты Ментор имеют все необходимые декларации соответствия, регистрационные удостоверения и разрешены для использования на территории Российской Федерации при любых типах эстетических маммопластик, в том числе, и операций, аналогичных выполненный ФИО1 Дисплазия соединительной ткани ("синдром слабости соединительной ткани") - генетически детерминированные состояния. До операций диагноза "дисплазия соединительной ткани" ФИО1 не устанавливался, клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у пациентки не было. Об особенностях формирования соединительнотканной капсулы вокруг имплантатов, повышенной растяжимости мягких тканей груди стало возможно судить только в отдаленный послеоперационный период.

Заранее определить это не представлялось возможным. В настоящее время можно говорить только об индивидуальных особенностях, которые невозможно было предугадать и диагностировать с использованием общедоступных методов исследования.

Разрешая спор, суд первой инстанции руководствовался ст.ст. 2, 19, 37, 64, 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", ст. ст. 7, 10, 14, 29 Закона РФ "О защите прав потребителей", р. III, п.п. 13, 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что информация, необходимая для принятия ФИО1 решения о проведении операции, предоставлена Клиникой в соответствии с требованиями действующего законодательства, дефектов проведенных истцу операций в ходе рассмотрения дела не установлено, оказанная медицинская услуга (периареолярная мастопексия, увеличивающая маммопластика эндопротезами) привела к ожидаемому результату в виде увеличения размера молочных желез, изменению их формы, медицинская услуга по ревизионной маммопластике также привела к ожидаемому результату - устранению смещения имплантата.

С выводами суда первой инстанции согласился суд апелляционной инстанции.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу, что жалоба не подлежит удовлетворению, поскольку суды правильно применили нормы материального и процессуального права. Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Доводы кассационной жалобы были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, и им была дана правильная оценка.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций ". (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, " сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" (часть 8 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно преамбуле Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей) потребителем является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности; исполнителем - организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору.

Абзац восьмой преамбулы Закона о защите прав потребителей содержит понятие недостатка услуги - несоответствие товара услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора.

Согласно абзацу седьмому пункта 1 статьи 29 Закона о защите прав потребителей потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (пункт 1).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (пункт 2).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 6 февраля 2007 г. N 6 (далее также - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10) разъяснено, что суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1 названного постановления).

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен.

Таким образом, необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

По настоящему делу юридически значимым и подлежащим установлению с учетом правового обоснования заявленных исковых требований являлось выяснение обстоятельств, были ли допущены ответчиком дефекты оказания медицинских услуг, имелась ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинских услуг и ухудшением состояния здоровья истца, а также определение степени нравственных и физических страданий истца с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда.

Деятельность в области эстетической медицины, к какой относится пластическая хирургия, является медицинской, поскольку сопряжена с использованием медицинских методик и технологий для достижения желаемого эстетического эффекта для пациента и основана на базисной цели медицины - снижение причиняемого или вероятного вреда здоровью.

Однако, цель оказания услуг по пластической хирургии по желанию пациента без медицинских показаний, отлична от цели лица, обращающегося к пластической хирургии для устранения пороков развития, иных явных дефектах внешнего вида (восстановление здоровья).

Лицо, не имеющее потребности в пластической хирургии по состоянию здоровья (при отсутствии медицинских показаний для оперативного вмешательства), обращается за получением данной медицинской услуги для удовлетворения потребности в эстетическом улучшении внешнего облика.

Соответственно, критерии оценки качества услуг пластической хирургии, оказанных по самостоятельной и добровольной инициативе заинтересованного лица в таких услугах, не могут быть связаны с несоответствием ожиданий пациента фактическому результату пластической операции. Кроме того, любое оперативное вмешательство в организм лица, при отсутствии медицинских показаний для такого вмешательства, сопряжено со значительной долей риска (негативных последствий).

Судами первой и апелляционной инстанций, не установлены дефекты оказания медицинских услуг, также как не установлены причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинских услуг и состоянием здоровья истца, вина ответчика.

Для установления дефектов оказания медицинских услуг, некачественного оказания медицинских услуг необходимо применение специальных познаний.

Для проверки доводов, изложенных в исковом заявлении определением суда от ДД.ММ.ГГГГ была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено БУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы" с привлечением специалиста - пластического хирурга ФИО10, по результатам которого в суд представлено заключение судебно-медицинской экспертизы N/г-21 от ДД.ММ.ГГГГ.

Экспертное заключение содержит подробное описание проведенного исследования, мотивировку сделанных в результате такого исследования выводов. Оснований сомневаться в компетенции экспертов и достоверности представленного заключения не имеется, поскольку выводы, изложенные в заключении, не противоречат иным доказательствам, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, мотивированы и обоснованы, имеют ссылки на использованные методы и методики, экспертами учтены все материалы, представленные на экспертизу, им дана специальная экспертная оценка.

Заключение экспертизы аргументировано, наличие в экспертном заключении ответов на все поставленные вопросы характеризует полноту заключения, доказательства обратного в материалы дела не представлены.

Эксперты, обладавшие необходимым уровнем квалификации, провели полное изучение представленных материалов и документов по поручению суда, что свидетельствует об отсутствии у них заинтересованности в исходе дела, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Каких-либо противоречий в заключении эксперта не содержится.

Более того, в представленной ответчиком рецензии на указанное экспертное заключение, подготовленной ООО "Межрегиональное бюро комиссионных судебно-медицинских экспертиз", подтверждены выводы эксперта относительно субоптимального эстетического результата проведенных операций. Подтвержден вывод эксперта о правильности проведенных операций от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, а также вывод об отсутствии дефектов, нарушений и недостатков операций. Указано, что об особенностях формирования соединительнотканной капсулы вокруг имплантатов, повышенной растяжимости мягких тканей груди стало возможно судить только в отдаленный послеоперационный период. Заранее определить это не представлялось возможным.

Таким образом, суды первой и апелляционной инстанций, тщательно исследовав все представленные доказательства, в том числе, все экспертные заключения, имеющиеся в материалах дела, пришли к обоснованному выводу, что факт некачественно оказанной медицинской услуги при проведении операции от ДД.ММ.ГГГГ и проведении коррекционной операции от ДД.ММ.ГГГГ не установлен.

Доводы кассационной жалобы о несогласии с выводами заключения эксперта и рецензии ответчика на указанное заключение направлены на переоценку установленных судами первой и апелляционной инстанций обстоятельств.

Суд кассационной инстанции полагает необходимым особо отметить, что судами первой и апелляционной инстанций не установлен факт причинения вреда здоровью ФИО1, в частности, после проведенных операций у истицы не было воспалительных процессов и других осложнений.

Претензии относительно качества медицинской услуги со стороны истца сводятся к неполучению эстетического эффекта, для достижения которого она приняла решение о проведении операции.

Однако, вопреки доводам жалобы, ФИО1 перед оперативным вмешательством была полностью проинформирована как о самой операции, так и о применяемых имплантатах Метор анатомической формы объемом 330, форма и размер которых согласованы с ФИО1 Перед проведением операции истцом подписано информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство по проведению увеличивающей маммопластики эндопротезами, периареолярной мастопексии. В названном согласии изложены положения об особенностях послеоперационного периода, в том числе, указано, что после операции у некоторых пациентов с тонкой кожей могут ощущаться края протезов, визуализироваться волнистость кожных покровов молочных желез; вероятность этого может зависеть от размера и конструкции протезов. В редких случаях, особенно при установке анатомических имплантатов, возможно их смещение и поворот, что может потребовать дополнительной операции. Отмечено, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме, размерах и эти различия остаются после операции. Разъяснено, что с целью коррекции птоза молочных желез, асимметрии положения сосково-ареолярных комплексов будет выполнена периареолярная мастопексия с формированием циркулярного рубца вокруг ареолы. Согласие собственноручно подписано ФИО1 в присутствии врача ФИО2

При таких обстоятельствах доводы кассационной жалобы о том, что на дату заказа выбранных ФИО1 имплантатов, она не была проинформирована о возможных последствиях установки имплантатов анатомической формы с выбранным объемом и операции в целом, не обоснованы.

Как следует из пояснений истца и третьего лица - врача ФИО2, решение о проведении операции по увеличению груди было принято ФИО1 еще до получения консультации у врача ФИО2 о возможном недостатке имплантатов анатомической формы в виде их ротации (переворачивании), она была осведомлена до получения консультации у данного врача, также, как и о рекомендованном ей другим врачом размере имплантатов, соответствующих 2 размеру груди.

Суд апелляционной инстанции обоснованно принял во внимание, что имея определенную информированность в вопросе операции по увеличении груди, размерах и формах возможных имплантатов, в том числе, о наличии у анатомических имплантатов такого возможного недостатка, как их ротация, ФИО1 с момента первичного приема (ДД.ММ.ГГГГ) до дня назначенной операции (ДД.ММ.ГГГГ), учитывая разные рекомендации по форме и размерам имплантатов, имела реальную возможность получения дополнительных консультаций у иных врачей, в иных клиниках "адрес", либо в иных субъектах, то есть не была ограничена, как в выборе самой медицинской услуги, так и выборе медицинского учреждения, тем не менее, ДД.ММ.ГГГГ за счет личных денежных средств приобрела имплантаты анатомической формы, объемом 330 мл, что бесспорно свидетельствует о сделанном ею осознанном выборе в пользу имплантатов именно указанной формы и объема.

Судом правомерно отмечено, что возможные негативные последствия (в том числе, проявившиеся у истца), связанные с выбранной истцом операцией, подробно изложены в информационном согласии, подписанном истцом ДД.ММ.ГГГГ. Тот факт, что указанное согласие получено в день проведения операции, о каких-либо нарушениях со стороны Клиники, не свидетельствует, поскольку после получения для ознакомления указанного информационного согласия она не была лишена возможности задать уточняющие вопросы, а также отказаться от проведения операции.

Вопреки доводам жалобы, противопоказаний к проведению операции у ФИО1, в том числе, с использованием выбранных имплантатов, как по размеру, структуре, так и по форме, не имелось, что подтверждено судебным экспертом ФИО10, подтвердившим выводы, изложенные в экспертизе, что диагностические предоперационные исследования проведены в полном объеме, при этом установить наличие у ФИО1 синдрома слабой соединительной ткани (дисплазии), что явилось причиной возникших у неё неблагоприятных послеоперационных последствий, на предоперационном этапе было невозможно, никаких данных, указывающих на наличие такой особенности соединительной ткани, у ФИО1 до операции зафиксировано не было.

Тот факт, что у ФИО1 имеется асимметрия молочных желез, был для неё очевиден, поскольку являлся одной из причин обращения к пластическому хирургу. Также данное обстоятельство было очевидно и для врача, о чем свидетельствует запись о соответствующем диагнозе при первичном осмотре, и который учитывал данную асимметрию при выборе способа проведения операции и выбранных с согласия ФИО1 имплантатов. Недостаточный объем покровных тканей, как следует из объяснений эксперта ФИО10, а также из указанной выше рецензии на заключение экспертизы, не свидетельствует о недостаточности кожного покрова при выбранных имплантатах, а свидетельствует о небольшой толщине ткани и жировой клетчатки, покрывающей имплантат, которая со временем истончается, что приводит к риплингу (волнистость контура) и ротации имплантата.

Согласно заключению судебной экспертизы, пояснениям эксперта в судебном заседании, установка ФИО1, с учетом проявившихся у неё особенностей соединительной ткани, имплантатов иной формы и меньшего размера не гарантирует отсутствие таких побочных эффектов, которые были выявлены при установке спорных имплантатов Ментор.

Доводы жалобы о том, что суд первой инстанции не учел проведение ответчиком второй операции по устранению ротации левого имплантата, которая свидетельствует о недостатках в проведении первой операции, подлежат отклонению.

Как следует из заключения судебной экспертизы (т. 3 л.д. 141) на момент её проведения (2021 г.) у ФИО1 установлена послеоперационная деформация молочных желез из-за ротации имплантатов, асимметрии молочных желез по положению субмаммарных складок (перед операцией у пациентки имелась изначально асимметрия молочных желез по субмаммарным складкам и топике (расположению) сосков, риплинга (неровностей борозд на поверхности груди вследствие недостаточного объема покровных тканей), небольшом вторичном птозе (опущении) тканей молочных желез, что в совокупности отнесено экспертом к неблагоприятному последствию операции. Однако, причины возникновения указанных последствий не связаны с техникой выполнения операции либо неправильно подобранными имплантатами (как по текстуре, форме, так и по объему). Возникновение указанных последствий операции вероятны и прогнозируемы на любом сроке после проведения данного вида операции с анатомическими имплантатами Ментор у пациенток с ассиметричным птозом и неэластичностью кожи. Указанные особенности истца (асимметричный птоз и неэластичность кожи) противопоказанием для проведения выбранной врачом операции с установкой имплантатов Ментор не являлись. Все перечисленные негативные последствия, установленные у ФИО1, указаны в качестве возможных в документации к данному виду имплантатов, а также поименованы в информационном согласии, подписанном ФИО1, что свидетельствует о её осведомленности о возможности таких последствий в результате операции, проведенной по её желанию, а также о возможной необходимости проведения дополнительных коррекционных мероприятиях, в том числе, путем хирургических вмешательств.

Таким образом, установленные у ФИО1 негативные последствия проведенной как ДД.ММ.ГГГГ, так и ДД.ММ.ГГГГ операций свидетельствует о несоответствии её ожиданий фактическому эстетическому результату пластической операции; однако при отсутствии каких-либо нарушений со стороны проводившего операцию врача, и информировании ФИО1 о возможных последствиях и рисках оперативного вмешательства к недостаткам медицинской услуги не относится.

Из объяснений эксперта в суде апелляционной инстанции следует, что повторная операция по приведению левого имплантата в исходное положение после произошедшей ротации отвечает признакам коррекции, то есть не подтверждает некачественности изначально оказанной услуги.

Рекомендации по проведению корректирующей операции с заменой имеющихся имплантатов на иные с меньшим объемом и текстурой, как указано в экспертном заключении, суд обоснованно не расценил как устранение недостатков оказанной услуги, поскольку какие-либо нарушения со стороны проводившего операцию врача экспертами не установлены, а новая операция не гарантирует достижения иного эстетического результата, нежели тот, что достигнут при проведении предыдущей операции либо результата, желаемого истцом.

При этом как установлено судом, ДД.ММ.ГГГГ при осмотре ФИО1 высказала жалобы на асимметрию и деформацию молочных желез, ощущение подвижности имплантатов. Врачами ООО "Медицинский центр "Европа" сделано назначение в виде операции: вторичной маммопластике с заменой имплантатов на полиуретановые, реконструкции и подъему субмаммарной складки. Операция предложена безвозмездно (бесплатно для пациентки), в том числе, в части стоимости имплантатов и компрессионного белья, запланирована на август 2019 г. Для проведения операции ФИО1 в клинику не обратилась. Таким образом, ответчик, действуя добросовестно, выразил готовность безвозмездно провести операцию по замене имплантатов, однако ФИО1 в клинику не обратилась.

Суд кассационной инстанции приходит к выводу, что судами первой и апелляционной инстанций правильно определены правоотношения, возникшие между сторонами по настоящему делу, а также закон, подлежащий применению, в полном объеме определены и установлены юридически значимые обстоятельства. Исходя из установленных судами первой и апелляционной инстанций фактических обстоятельств дела, суды правильно применили нормы материального права.

В соответствии с ч. 3 ст. 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции.

Доводы кассационной жалобы аналогичны доводам, которые были предметом исследования и оценки судов первой и апелляционной инстанций, и им дана надлежащая правовая оценка в обжалуемых судебных постановлениях, они, по существу, направлены на переоценку собранных по делу доказательств и не опровергают правильность выводов суда по существу спора. Выводы суда, содержащиеся в судебных постановлениях, не противоречат фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанции.

Нарушений норм материального или процессуального права, указанных в ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при разрешении настоящего спора судом допущено не было, в связи с чем оснований для отмены обжалуемых судебных постановлений в кассационном порядке не имеется.

Руководствуясь статьями 379.6, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Фрунзенского районного суда г. Иваново от 8 декабря 2021 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от 25 апреля 2022 года оставить без изменения, кассационную жалобу ФИО1 - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи