Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 18 октября 2022 г. по делу N 33-36878/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Магжановой Э.А., судей фио, фио, с участием прокурора фио, при помощнике судьи Баймышевой Н.К., рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи фио гражданское дело N 2-1/2022 по апелляционной жалобе представителя истца Шумовой Т.С. по доверенности Волковой Е.Н., ответчика ООО "Сервис Плюс" на решение Тушинского районного суда адрес от 17 января 2022 года с учетом дополнительного решения от 15 августа 2022 года, которым постановлено:

Исковые требования Шумовой Татьяны Сергеевны к ООО "Сервис Плюс" о взыскании убытков, компенсации морального вреда, штрафа удовлетворить частично.

Взыскать с ООО "Сервис Плюс" в пользу Шумовой Татьяны Сергеевны денежные средства за медицинскую услугу в размере сумма, неустойку в размере сумма, убытки в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма, штраф в размере сумма

В остальной части иска отказать.

Взыскать с ООО "Сервис Плюс" в доход бюджета адрес госпошлину в

размере сумма

УСТАНОВИЛА:

Истец Шумова Т.С. обратилась в суд с иском к ООО "Сервис Плюс", в котором просила взыскать с ответчика денежные средства в размере сумма за некачественно оказанную медицинскую услугу, неустойку в размере сумма, расходы на дополнительное обследование в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма, штраф.

В обоснование заявленных требований Шумова Т.С. указала, что в июле 2017 года она обратилась к ответчику ООО "Сервис Плюс" для проведения гинекологического осмотра, о чем 18.07.2017 года между сторонами был заключен договор. 20.07.2017 года врачом ответчика была произведена операция конусовидная элекрохирургическая эксцизия шейки матки. В ходе хирургических манипуляций произведена кольпоскопия. 19.10.2017 года ей также ответчиком произведена кольпоскопия, комбинированное тестирование. Согласно цитологическому заключению Центра молдекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора: цитограмма с патологией плоского эпителия, цитограмма с патологией железистого эпителия, была обнаружена коэкспрессия онкобелков р16/Ki67. 14.11.2017 года врачами ГБУЗ МГОБ N 62 ДЗМ при проведении исследования был обнаружен рак шейки матки. По мнению истца, ответчиком 20.07.2017 года при первичном диагностировании была совершена ошибка, при которой ей не было вовремя диагностировано онкологическое заболевание, были сделаны дополнительные хирургические вмешательства ответчиком, которые могли повлиять на агрессивность течения заболевания и скорость его распространения без необходимого лечения. В результате некачественно оказанных услуг в виде несвоевременной диагностики и невозможности оперативного лечения, ответчиком был нанесен непоправимый вред ее здоровью.

Представитель истца по доверенности Волкова Е.Н. в судебном заседании первой инстанции исковые требования поддержала в полном объеме.

Представитель ответчика по доверенности и ордеру фио в судебное заседание первой инстанции явилась, исковые требования не признала, представила письменные возражения на иск (том 1 л.д. 197-202).

Представитель 3-ьего лица ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии по доверенности фио в судебное заседание явилась, исковые требования не признала.

Представитель 3-ьего лица НИИ Урологии и интервенционной радиологии им. фио в судебное заседание не явился, извещен, в материалах дела имеется ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя (том 1 л.д. 248).

Представитель 3-его лица Департамента здравоохранения адрес в судебное заседание не явился, извещен.

3-ье лицо фио в судебное заседание не явился, извещен, направил в суд ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Судом постановлено изложенное выше решение, об отмене которого по доводам апелляционных жалоб просит представитель Шумовой Т.С. по доверенности Волкова Е.Н, а также представитель ООО "Сервис Плюс" в лице генерального директора считая решение незаконным и необоснованным.

В заседании судебной коллегии, представители ответчика ООО "Сервис Плюс" по доверенности фио и по доверенности и ордеру адвокат фио доводы апелляционной жалобы поддержали в полном объеме, просили отказать в удовлетворении жалобы истца.

Представитель третьего лиц ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии по доверенности фио оставила вопрос на усмотрение суда.

Истец Шумова Т.С, третьи лица фио, НИИ Урологии и интервенционной радиологии им. фио в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, в с вязи с чем коллегия полагает возможным рассмотреть дело в их отсутствие в соответствии со ст.167 ГПК РФ.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения явившихся участников судебного разбирательства, проверив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия приходит к выводу о том, что не имеется оснований для отмены решения суда, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами дела и требованиями действующего законодательства.

При вынесении решения суд первой инстанции исходил из следующего.

В силу ст. 4 Закона "О защите прав потребителей", а также п. 27 "Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006, исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

Согласно п. 31 вышеуказанных Правил за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

В силу ст. 29 Закона "О защите прав потребителей", потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

Согласно ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Так, судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что 18.07.2017 года между ООО "Сервис Плюс" и Шумовой Т.С. заключен договор N 16183/О на медицинское обслуживание, по условиям которого исполнитель оказывает пациенту по его обращению и с информационного согласия медицинские услуги, согласно действующему прейскуранту. (том 1 л.д. 77).

20.07.2017 года между ООО "Сервис Плюс" и Шумовой Т.С. заключен договор на оказание медицинских услуг N 1779/16183, по условиям которого клиника ООО "Сервис Плюс" обязуется оказать пациенту медицинские услуги в объеме, согласованного сторонами плана лечения, а пациент обязуется оплатить эти услуги. (том 1 л.д. 75). Оказываемая медицинская услуга представляет собой - гинекологическое лечение.

В счет оплаты указанного договора истцом была произведена оплата в размере сумма за тотальное гистологическое исследование расширенного биоптата шейки матки и соскоба из цервикального канала, сумма - за эксцизию шейки матки 4 категории сложности (том 1 л.д. 72-73).

27.07.2017 года истцом получены результаты гистологического исследования расширенного биоптата шейки матки и соскоба из цервикального канала. Согласно заключению гистологического исследования, проведенного Центральным НИИ Эпидемиологии Центр молекулярной диагностики, фрагменты слизистой шейки матки, частично покрытые высоким призматическим эпителием, частично многослойным плоским эпителием с участками умеренно выраженной дисплазии с погружением в крипты. В строме отмечается отек, полнокровие сосудов, лимфоидная и гистиоцитарная инфильтрация, умеренное количество желез цервикального типа, часть из которых кистозно расширена. Заключению к исследованию: дисплазия шейки матки CIN2 (HSIL) на фоне хронического цервицита. Ретенционные кисты шейки матки. (том 1 л.д. 71).

Также судом первой инстанции установлено, что в ходе оказания медицинских услуг, Шумовой Т.С. врачом ООО "Сервис Плюс" фио 19.10.2017 года проведена кольпоскопия, стоимость которой составила сумма, а также оказана медицинская услуга в виде комбинированного тестирования (жидкостная цитология + ДНК ВПЧ высокого риска кол+генотипирование ВПЧ), стоимость которой составила сумма Данные услуги оплачены истцом в полном объеме (том 1 л.д. 68-69).

Согласно цитологическому заключению по терминологической системе Бетесда Центра молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора цитограмма с патологией плоского эпителия H-SIL (CIN3). Цитограмма с патологией железистого эпителия. AGC. Коэкспрессия онкобелков р-16/Ki67 обнаружена (том 1 л.д. 67).

Как следует из материалов дела, истец Шумова Т.С. обращалась в ГБУ здравоохранения адрес городская онкологическая больница N 62 адрес Москвы", где 09.11.2017 года было проведено цитологическое исследование, по результатам которого в мазке обнаружена цитологическая картина рака.

14.11.2017 года врачами-патологоанатомами ГБУЗ "МГОБ N 62 ДЗМ" было произведено патологоанатомическое исследование N 17/1-4559 биопсийоного материала (расширенного биоптата шейки матки и соскоба из цервикального канала), отобранного у Шумовой Т.С. 20.07.2017 года. Согласно протоколу прижизненного патологоанатомического исследования биопсийоного (операционного) материала от 14.11.2017 года по результатам обследования обнаружен: инвазивный плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки с глубиной инвазии опухоли в пределах исследованного материала 1, 5 м.м. и горизонтальным распространением 5, 0 м.м, с инвазией в лимфатические сосуды. (том 1 л.д. 62).

27.12.2017 года между истцом и ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения РФ" был заключен договор 35969, медицинским учреждением были пересмотрены стекла, возвращенные центром молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, заключение по результатам исследование гласит: готовые препараты стекла 44490-99/17: микроинвазивный плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки: рост плоскоклеточного рака на протяжении 6 мм, наибольшая глубина инвазии стромы шейки матки 2 мм. Стекло 44500/17: эндоцервикальный эпителий, слизь. (том 1 л.д. 40-43, 44-46).

По мнению истца Шумовой Т.С, ответчиком 20.07.2017 года при ее первичном диагностировании была совершена ошибка, при которой ей не было вовремя диагностировано онкологическое заболевание. В ходе несвоевременной диагностики было упущено время, в течение которого были сделаны дополнительные хирургические вмешательства ответчиком, которые, по мнению истца, могли повлиять на агрессивность течения заболевания и скорость его распространения без необходимого лечения.

Удовлетворяя частично требования Шумовой Т.С. суд первой инстанции в том числе исходил из следующего.

Так, согласно заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России N 134/21 от 17.12.2021 года 18.07.2017г. Шумова Т.С, паспортные данные (42 года на момент обращения за медицинской помощью), впервые обратилась в ООО "Сервис Плюс" для проведения гинекологического осмотра, ввиду выявления у неё в июне 2017 года признаков дисплазии шейки матки Н-Ш степени (CIN П-Ш), HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions - плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени) по результатам проведённого в ООО "Премьер Медика" обследования с исследованием мазков из шейки матки и цервикального канала на онкоцитологию (28.06.2017г. в ООО "Премьер Медика" у Шумовой Т.С. были взяты мазки из цервикального канала и шейки матки, цитологическое исследование которых проведено 29.06.2017г. в Клинике Новых медицинских технологий "АрхиМед"; результаты цитологического исследования подробно приведены в пункте 2.1. Заключения эксперта).

28.06.2017г, до обращения в ООО "Сервис Плюс", Шумовой Т.С. в ООО "Премьер Медика" было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза, по результатам которого дано заключение о наличии у неё изменений в правом яичнике в виде линейных гиперэхогенных включений, подозрительных на "спайки" и "эндометриоидные гетеротопии", расцененных как возможные проявления эндометриоза или следствие ранее проведённых оперативных вмешательств, ввиду наличия в анамнезе лапароскопии.

18.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" по результатам гинекологического осмотра, при котором в шейке матки выявлена зона трансформации 3 типа с атипией эпителия 2 степени, и ранее проведённого цитологического исследования, при котором в мазках из шейки матки и цервикального канала выявлены изменения, расцененные как CIN П-Ш, HSIL, не вызывающие сомнений у осуществлявшего приём специалиста (врача-гинеколога) ООО "Сервис Плюс", Шумовой Т.С. был оправданно установлен диагноз "Н-SIL шейки матки" и было верно, с учётом установленного диагноза, требующего дальнейшего уточнения, рекомендовано проведение расширенной биопсии путём конизации (удаления конусообразного сегмента) шейки матки, позволяющей, помимо установления характера имеющихся в шейке матки патологических изменений, удалить участок поражения, с получением соскоба из цервикального канала (содержание дневниковой записи специалиста ООО "Сервис Плюс" от 18.07.2017г. приведено в пункте 2.2. Заключения эксперта).

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (СГЫ - Cervical Intraepithelial Neoplasia) относятся к предраковым заболеваниям шейки матки и предшествуют раку шейки матки на протяжении нескольких лет и даже десятилетий; инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. Риск развития предрака и рака шейки матки имеют только женщины с длительной персистенцией ВПЧ ВКР. CIN I чаще всего не является предраком, CIN П-Ш относят к истинным предраковым поражениям.

При пересмотре стеклопрепаратов с полученным у Шумовой Т.С. 28.0б.2017г. в ООО "Премьер Медика" цитологическим материалом из шейки матки и цервикального канала (2 стеклопрепарата, маркированных фиоС 1" и фиоС 2", а также "HSIL") в рамках выполнения настоящей судебно-медицинской экспертизы выявлена картина тяжёлой дисплазии шейки матки, c-r in situ (carcinoma in situ - преинвазивный рак, внутриэпителиальный рак или рак 0 стадии - злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, особенностью которой является скопление гистологически изменённых клеток без прорастания в подлежащую ткань), CIN III, HSIL (подробное описание результатов исследования проведено в пункте 3.1. Заключения эксперта), которые также на начальном этапе лечения предполагают выполнение конизации шейки матки с выскабливанием цервикального канала (наличие c-r in situ не было установлено у Шумовой Т.С. при проведённом до обращения в ООО "Сервис Плюс" цитологическом исследовании).

2. 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" Шумовой Т.С, исходя из ранее выбранной тактики лечения, базирующейся на результатах проведённого 29.06.2017г. в Клинике Новых медицинских технологий "АрхиМед" цитологического исследования мазков из шейки матки и цервикального канала, а также результатов выполненного 18.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" гинекологического осмотра, были обоснованно, верно и при наличии для этого показаний проведены:

- кольпоскопия (диагностический осмотр влагалищной части шейки матки при помощи кольпоскопа - специального прибора, представляющего собой бинокуляр и осветительный прибор), при которой в шейке матки выявлена зона трансформации 3 типа (характеризуется тем, что переходная зона - граница между многослойным плоским и железистым эпителием, содержащая максимальное количестве поражаемых ВПЧ клеток, формирующих очаги CIN - не видна даже при попытке инструментальной визуализации цервикального канала, большая часть или даже вся зона трансформации расположена в цервикальном канале - эндоцервиксе; обуславливает неудовлетворительную кольпоскопи- ческую картину) с атипией эпителия 2 степени (HSIL);

- конусовидная электрохирургическая (радиоволновая) эксцизия шейки матки с иссечением конусовидного участка поражённой части шейки матки в пределах здоровой ткани, глубиной 25 мм и объёмом 3, 5 см 3, направленным на микроскопическое (гистологическое) исследование с целью верификации характера имеющихся в шейке матки по полученному из неё расширенному биоптату патологических изменений и установления окончательного диагноза;

- выскабливание (кюретаж) цервикального канала, при котором отмечена его повышенная кровоточивость, с получением обильного соскоба, направленного на микроскопическое (гистологическое) исследование с целью уточнения характера имеющихся в цервикальном канале патологических изменений и установления окончательного диагноза.

Неудовлетворительные результаты проведённого Шумовой Т.С. в ООО "Сервис Плюс" 20.07.2017г. кольпоскопического исследования (обусловлены выявлением при кольпоскопии зоны трансформации 3 типа), указывающие на распространение поражения в цервикальный канал, также являлись показанием для проведения ей 20.07.2017г. эксцизии шейки матки с выскабливанием цервикального канала с целью микроскопического (гистологического) исследования всей зоны трансформации и части цервикального канала, а также исключения распространения поражения выше изъятого конуса.

По окончанию проведённых 20.07.2017г. лечебно-диагностических манипуляций и консервативного хирургического вмешательства Шумовой Т.С. были верно даны рекомендации, соответствующие их объёму и характеру диагностированного до их проведения заболевания шейки матки (дисплазии шейки матки CIN П-Ш, HSIL), в том числе было рекомендовано получение результатов микроскопического исследования ("гистологии") с 06.09.2017г. в регистратуре поликлиники с проведением контрольного осмотра через 2, 5-3 месяца (из материалов дела следует, что результаты исследования были получены Шумовой Т.С. 27.07.2017г.).

В соответствии с общепринятой тактикой ведения пациентов, перенесших эксцизию шейки матки, относящейся к консервативному хирургическому вмешательству, оценка эффективности лечения HSIL проводится через 6 и 12 месяцев на основании ПАП-теста, ВПЧ-теста, кольпоскопии и контрольного цитологического исследования (данные об обязательном проведении цитологического исследования также приведены в Национальном руководстве по гинекологии по редакцией фио, адресТ, фио, фио, фио, издательство ГЭОТАР-Медиа, 2017 год; данные о необходимости проведения ПАП- и ВГГЧ-тестов, а также кольпоскопии приведены в утверждённых 02.11.2017г. после подлежащего судебно- медицинской оценке периода оказания Шумовой Т.С. медицинской помощи Клинических рекомендациях (протоколах диагностики и ведения больных) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактика рака"), 3. Из материалов дела (в частности, ходатайства представителя ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора от 21.01.2020г. о привлечении третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, а также письма директора ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора от 30.12.2019г, содержание которых приведено в пунктах 1.8. и 1.9.

Заключения эксперта соответственно) следует, что микроскопическое (гистологическое) исследование расширенного биоптата из шейки матки (патогистологическое исследование N 44490-99/17) и соскоба из цервикального канала (патогистологическое исследование N 44500/17), полученных у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки и выскабливании цервикального канала (направлены 21.07.2017г. ООО "Сервис Плюс" на исследование), несмотря на оформление его результатов на бланке Центра молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (заказ N DS7026934 с датой регистрации 21.07.2017), было проведено 26.07.2017г. специалистом патоморфологической лаборатории Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

4. Данными о времени получения специалистами ООО "Сервис Плюс" результатов проведённого 26.07.2017г. микроскопического (гистологического) исследования полученного у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. биологического материала, не выявившего наличия у неё имевшегося на тот период времени умеренно дифференцированного плоскоклеточного инвазивного рака шейки матки (по данным пересмотра биологического материала Шумовой Т.С. в рамках выполнения настоящей судебно-медицинской экспертизы, результаты которого приведены в пункте 3.1. Заключения эксперта; результаты пересмотра биологического материала специалистами ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" и ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, установивших наличие инвазивного плоскоклеточного неороговевающего рака шейки матки приведены в пунктах 2.3. и 1.5. Заключения эксперта соответственно), комиссия экспертов не располагает.

Оснований для пересмотра полученного у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. биологического материала, результаты исследования которого не вызывали у специалистов ООО "Сервис Плюс" сомнений, до получения 28.10.2017г. результатов проведённого 19.10.2017г. контрольного комплексного обследования Шумовой Т.С. (при цитологическом исследовании выявлены патология плоского эпителия HSIL (CIN ijD и железистого эпителия на фоне коэкспрессии онкобелков р 16 и Ki67, а также наличия ВПЧ высокого риска), не имелось.

Пересмотр биологического материала, не входящий в компетенцию осуществлявших оказание медицинской помощи Шумовой Т.С. специалистов ООО "Сервис Плюс", относится к компетенции врачей-морфологов.

5. 17.10.2017г. Шумова Т.С. самостоятельно обратилась в ООО "Сервис Плюс" для проведения ультразвукового исследования органов малого таза (по данным представленного в медицинской карте амбулаторного больного N 16183 Частной клиники здоровья и красоты ООО "Сервис Плюс" протокола исследования), по результатам которого, не выявившего явной патологии, была рекомендована консультация гинеколога.

6. 19.10.2017г. Шумова Т.С, следуя ранее данным специалистами ООО "Сервис Плюс" рекомендациям, обратилась для проведения контрольного гинекологического осмотра, в ходе которого были обоснованно, при наличии для этого показаний и в соответствии с общепринятой тактикой ведения такого рода пациентов проведены кольпоскопия с забором биологического материала из цервикального канала для его цитологического исследования, проведения ПАП-теста и ВПЧ-теста. После забора материала из цервикального канала отмечена повышенная кровоточивость, при кольпоскопии атипии эпителия шейки матки выявлено не было.

Специалистом ООО "Сервис Плюс" 19.10.2017г. по окончании обследования, исходя из содержания датированной 19.10.2017г. дневниковой записи, было рекомендовано проведение Шумовой Т.С. ультразвукового исследования органов малого таза (в медицинской карте амбулаторного больного N 16183 из Частной клиники здоровья и красоты ООО "Сервис Плюс", содержание которой приведено в пункте 2.2. Заключения эксперта, представлен протокол ультразвукового исследования, датированный исключительно 17.10.2017г.), а также указано на определение дальнейшей тактики лечения Шумовой Т.С. по получению результатов её обследования. В дневниковой записи специалиста ООО "Сервис Плюс" от 19.10.2017г. имеется отметка о том, что им "заказаны стекла".

7. 28.10.2017г. по результатам проведённого предположительно в Центре молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (исходя из характерного для данной лаборатории вида бланка, наименование учреждения на котором не указано) исследования биологического материала, полученного у Шумовой Т.С. в ООО "Сервис Плюс" 19.10.2017г. при её контрольном комплексном обследовании, выявлены изменения в цитограмме со стороны плоского эпителия, соответствующие CIN III (HSIL), и железистого эпителия на фоне коэкспрессии онкобелков р16 и Ki67 и наличия ДНК ВПЧ высокого риска, указывающие на неполно выполненное удаление участка поражения, наиболее вероятно локализующегося в цервикальном канале.

Необходимо отметить, что на бланке лаборатории с результатами комплексного обследования Шумовой Т.С. (ВПЧ-ПАП-теста, цитологического исследования) дата рождения Шумовой Т.С. и дата взятия биоматериала (цервикального соскоба) обозначены как "23.10.2017", что не соответствует дате рождения Шумовой Т.С. и приведённым в медицинской карте амбулаторного больного N 16183 из Частной клиники здоровья и красоты ООО "Сервис Плюс" данным о получения биологического материала из цервикального канала 19.10.2017г.

По получению результатов комплексного обследования специалистом ООО "Сервис Плюс" было обоснованно отмечено наличие у Шумовой Т.С. показаний для реконизации шейки матки, а также указано на необходимость пересмотра препаратов с её биологическим материалом от 20.07.2017г.

II. Проведённое исследование, с учётом указанного выше, позволяет констатировать следующее в части оценки оказанной Шумовой Т.С. медицинской помощи специалистами ООО "Сервис Плюс":

- оказанная Шумовой Т.С. специалистами ООО "Сервис Плюс" медицинская помощь была обусловлена характером диагностированного у неё до и во время наблюдения в ООО "Сервис Плюс" при цитологическом и микроскопическом (гистологическом) исследованиях от 29.06.2017г. и 26.07.2017г. заболевания в виде дисплазии шейки матки CIN II-III/CIN II и полностью соответствовала общепринятой тактике ведения пациентов с подобного рода доброкачественной патологией шейки матки;

- результаты цитологического и микроскопического исследований биологического материала Шумовой Т.С, проведённых в сторонних организациях 29.06.2017г. и 26.07.2017г. и не выявивших наличия у Шумовой Т.С. злокачественного заболевания (рака) шейки матки, не вызывали у специалистов ООО "Сервис Плюс" сомнений в их объективности и не позволяли без морфологической верификации диагностировать имевший место у Шумовой Т.С. на тот период времени рак шейки матки; пересмотр биологического материала Шумовой Т.С. не входил в компетенцию специалистов ООО "Сервис Плюс";

- при возникновении сомнений в полном удалении у Шумовой Т.С. очага поражения, а также правильности ранее установленного диагноза по получению 28.10.2017г. результатов контрольного комплексного обследования Шумовой Т.С. от 19.10.2017г, специалистами ООО "Сервис Плюс" было верно принято решение о наличии у Шумовой Т.С. показаний для реконизации шейки матки, а также необходимости пересмотра её биологического материала.

Таким образом, специалистами ООО "Сервис Плюс", которые руководствовались при выборе тактики и метода лечения Шумовой Т.С. результатами морфологического исследования её биологического материала, являющегося основополагающим в диагностике характера имеющегося заболевания, полностью соответствовавшими лечению диагностированной у Шумовой Т.С. при морфологическом исследовании дисплазии шейки матки (CIN II-III/CIN II), недостатков при оказании медицинской помощи Шумовой Т.С. допущено не было.

Шумова Т.С. не нуждалась в консультации врача-онколога при первичном и последующем обращениях за медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс" 18.07.2017г. и 20.07.2017г, исходя из диагностированной у неё при проведённом 29.06.2017г. в Клинике Новых медицинских технологий "АрхиМед" цитологическом исследовании (результаты приведены в пункте 2.1. Заключения эксперта) умеренной - тяжёлой дисплазии шейки матки (CIN II-III, HSIL), относящейся к доброкачественным заболеваниям шейки матки и требующей дальнейшего уточнения путём проведения стандартных диагностических исследований (основание: Приказ от 01.11.2012г. N 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство-гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)").

Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака", в которых указано на наличие у пациентов с CIN III и CIS (carcinoma in situ или преинвазивном раке) показаний для консультации у онколога, к рассматриваемому случаю оказания Шумовой Т.С. медицинской помощи в ООО "Сервис Плюс" не применимы, поскольку были утверждены 02.11.2017г, после подлежащего судебно-медицинской оценке периода оказания Шумовой Т.С. медицинской помощи в ООО "Сервис Плюс".

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012г. N915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"", в пункте 11 которого указано на необходимость направления пациента, в случае подозрения или выявления у него онкологического заболевания, на консультацию к профильному специалисту в центр амбулаторной онкологической помощи, в первичный онкологический кабинет, либо первичное онкологическое отделение медицинской организации, которая должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию, к оказанию Шумовой Т.С. медицинской помощи при её первичном (18.07.2017г.) и последующем (20.07.2017г.) обращениях в ООО "Сервис Плюс" не применим, поскольку ни подозрений, ни объективных данных за наличие у Шумовой Т.С. онкологического заболевания в данный период времени у специалистов ООО "Сервис Плюс", исходя из результатов цитологического исследования от 29.0б.2017г, а также физикального и инструментального обследования от 18.07.2017г. и 20.07.2017г, не имелось.

При ответе на вопрос соответствовала ли дальнейшая тактика ведения Шумовой Т.С. на основании полученных врачом результатов гистологического исследования (расширенного биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала) от 26.07.2017 года, выполненного Центром молекулярной диагностики (заказ NDS7026934) Результат CIN2 стандартам лечения данного заболевания?" комиссия экспертов отметила следующее:

- микроскопическое (гистологическое) исследование расширенного биоптата из шейки матки (патогистологическое исследование N 44490-99/17) и соскоба из цервикального канала (патогистологическое исследование N 44500/17), полученных у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки и выскабливании цервикального канала, несмотря на оформление его результатов на бланке Центра молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (заказ NDS7026934 с датой регистрации 21.07.2017), было проведено 26.07.2017г. специалистом патоморфологической лаборатории (далее - морфологом) Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- оснований для пересмотра полученного у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. биологического материала, результаты исследования которого не вызывали у специалистов ООО "Сервис Плюс" сомнений, до получения 28.10.2017г. результатов проведённого 19.10.2017г. контрольного комплексного обследования Шумовой Т.С. (при цитологическом исследовании соскоба из цервикального канала выявлена патология плоского эпителия PISIL (CIN III) и железистого эпителия на фоне коэкспрессии онкобелков р 16 и Ki67, а также наличия ВПЧ высокого риска), не имелось. Пересмотр биологического материала, не входящий в компетенцию осуществлявших оказание медицинской помощи Шумовой Т.С. специалистов ООО "Сервис Плюс", относится к компетенции врачей-морфологов;

- стандарт лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (в том числе умеренно выраженной дисплазии шейки матки или CIN II), утверждённый Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012г. N 599н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях шейки матки", предполагает оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, в связи с чем для оценки оказанной Шумовой Т.С. в ООО "Сервис Плюс" медицинской помощи не применим;.

- Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных)

"Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака", направленные с Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации 02.11.2017г. N 15-4/10/2-7676 "О направлении клинических рекомендаций "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака", утверждённые Президентом Российского общества акушеров-гинекологов, академиком РАН, профессором фио 02.11.2017г, в части оценки оказанной Шумовой Т.С. медицинской помощи в ООО "Сервис Плюс" в июле и октябре 2017 года не применимы.

II. Тактика ведения Шумовой Т.С, избранная специалистами ООО "Сервис Плюс" после диагностированной у неё 26.07.2017г. при микроскопическом (гистологическом) исследовании полученного 20.07.2017г. биологического материала умеренной дисплазии шейки матки (CIN II), полностью соответствовала общепринятой тактике ведения пациентов с доброкачественными заболеваниями шейки матки, к которым относится и CIN II, а именно: после выполненной 20.07.2017г. конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки с целью оценки эффективности проведённого 20.07.2017г. лечения Шумовой Т.С. было рекомендовано контрольное обследование с посещением специалиста ООО "Сервис Плюс" ранее декретированных сроков (был рекомендован контрольный осмотр через 2, 5-3 месяца при показанных в случае с Шумовой Т.С. контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев после эксцизии шейки матки);

- в рекомендованные сроки, 19.10.2017г, было проведено показанное комплексное обследование, включающее проведение ПАП-теста, ВПЧ-теста, кольпоскопии и контрольного цитологического исследования;

- по результатам полученных 28.10.2017г. результатов контрольного обследования от 19.10.2017г. было верно указано на наличие показаний для реконизации шейки матки, а также на необходимость пересмотра препаратов с ранее полученным у Шумовой Т.С. биологическим материалом.

Исходя из представленных в распоряжение экспертной комиссии материалов дела и медицинских документов на имя Шумовой Т.С, биопсийный материал из шейки матки и соскоб из цервикального канала, подвергшиеся впоследствии микроскопическому (гистологическому) исследованию, были получены у Шумовой Т.С. в ООО "Сервис Плюс" 20.07.2017г, а не 21.07.2017г, при проведении конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки и выскабливании цервикального канала.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, что микроскопическое (гистологическое) исследование расширенного биоптата из шейки матки и соскоба из цервикального канала, полученных у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс", несмотря на оформление его результатов на бланке Центра молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (заказ N DS7026934 с датой регистрации 21.07.2017), было проведено 26.07.2017г. морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

При проведённом 26.07.2017г. морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации первичном микроскопическом (гистологическом) исследовании полученного 20.07.2017г. у Шумовой Т.С. в ООО "Сервис Плюс" биологического материала было возможно диагностировать наличие у Шумовой Т.С. злокачественного новообразования в виде рака шейки матки, на что указывают результаты егсГ пересмотра, проведённого как в рамках выполнения настоящей судебно-медицинской экспертизы (результаты пересмотра биологического материала от 20.07.2017г, в том числе стеклопрепаратов NN 44490-99/17 с биопсийным материалом из шейки матки, при котором установлено наличие умеренно дифференцированного плоскоклеточного инвазивного рака шейки матки, приведены в пункте 3.1. Заключения эксперта), так и специалистами ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" и ФГБУ "Российский научный центр

рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации при оказании Шумовой Т.С. медицинской помощи (результаты пересмотра биопсийного материала из шейки матки и соскоба из цервикального канала в указанных выше лечебных учреждениях приведены в пунктах 2.3. и 1.5. Заключения эксперта соответственно).

Специалистами ООО "Сервис Плюс" (преимущественно врачом-гинекологом при обращении Шумовой Т.С. 18.07.2017г, 20.07.2017г. и 19.10.2017г, а также специалистом, проводившим ультразвуковое исследование органов малого таза 17.10.2017г.), с учётом имевшихся у них результатов цитологического исследования мазков из шейки матки и цервикального канала, проведённого 29.06.2017г. до первичного обращения Шумовой Т.С. за медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс", а также результатов выполненного 26.07.2017г. морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (по данным из материалов дела) микроскопического (гистологического) исследования расширенного биоптата из шейки матки и соскоба из цервикального канала, указывающих на наличие у Шумовой Т.С. доброкачественного заболевания шейки матки в виде дисплазии (результат цитологического и микроскопического исследования от 29.06.2017г. и 26.07.2017г. приведены в пунктах 2.1. и 2.2. Заключения эксперта соответственно), не было допущено недостатков при оказании медицинской помощи Шумовой Т.С. (подробное обоснование данного суждения приведено в ответах на вопросы N 1 и N 3 раздела "Выводы" Заключения эксперта).

Оснований для пересмотра биологического материала Шумовой Т.С. (биопсийного материала из шейки матки и соскоба из цервикального канала, полученных 20.07.2017г. при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки и выскабливании цервикального канала), результаты исследования которого от 26.07.2017г. не вызывали у специалистов ООО "Сервис Плюс" сомнений, до получения 28.10.2017г. результатов проведённого 19.10.2017г. контрольного комплексного обследования Шумовой Т.С. (при цитологическом исследовании выявлены патология плоского эпителия HSIL (CIN

III) и железистого эпителия на фоне коэкспрессии онкобелков р16 и Ki67, а также наличия ВПЧ высокого риска), не имелось.

Пересмотр биологического материала, не входящий в компетенцию осуществлявших оказание медицинской помощи Шумовой Т.С. специалистов ООО "Сервис Плюс", относится к компетенции врачей-морфологов. Результаты пересмотра биологического материала (приведены в пунктах З.1, 2.3. и 1.5. Заключения эксперта), полученного у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки и выскабливании цервикального канала, указывали на наличие у неё умеренно дифференцированного плоскоклеточного инвазивного рака шейки матки, не диагностированного 26.07.2017г. морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации при первичном микроскопическом (гистологическом) исследовании, впервые установленного 14.11.2017г. специалистами ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" при пересмотре биологического материала от 20.07.2017г. (результаты пересмотра приведены в пункте 2.3. Заключения эксперта).

Степень распространённости имевшегося у Шумовой Т.С. злокачественного новообразования (рака) шейки матки на момент проведения 30.11.2017г. (ориентировочно через 4, 5 месяца после первичного обращения в ООО "Сервис Плюс" за медицинской помощью) в ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" оперативного вмешательства в объёме экстирпации матки с придатками, а именно IIIB стадия заболевания (TlbNlM0) с метастазированием опухоли в тазовые лимфатические узлы (по данным микроскопического исследования операционного материала, проведённого в ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес", а также его пересмотра в ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации и в ходе проведения настоящей судебно-медицинской экспертизы в 2 из 19 исследованных лимфатических узлов подвздошной области обнаружены метастазы плоскоклеточного рака), свидетельствовала о наличии у Шумовой Т.С. на момент её первичного обращения за медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс" распространённого опухолевого процесса, наиболее вероятно сопровождавшегося метастазированием опухоли в регионарные (тазовые) лимфатические узлы.

Таким образом, суд первой инстанции исходил из того, что причинно-следственная связь между оказанной Шумовой Т.С. медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс", обратившейся в лечебное учреждение с имевшим у неё место раком шейки матки, и впоследствии диагностированным у неё в ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" раком шейки матки TlbNlM0 IIIВ стадии отсутствует.

В соответствии с п.п. 24, 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008г. N 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"), вред здоровью устанавливается в случае, когда ухудшение состояния здоровья обусловлено дефектом оказания медицинской помощи, и не определяется, если ухудшение состояние здоровья человека вызвано характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами.

Поскольку экстирпация матки с придатками была проведена Шумовой Т.С. в лечебных целях, по показаниям, в связи с наличием у неё злокачественного новообразования (рака) шейки матки, имевшего место при первичном обращении за медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс", и не была обусловлена оказанной в ООО "Сервис Плюс" медицинской помощью, вред, причинённый здоровью Шумовой Т.С. вследствие проведённой ей 30.11.2017г. экстирпации матки с придатками, в данном случае не определяется.

Как следует из материалов гражданского дела, имеются указания Шумовой Т.С. на утрату ей вследствие проведённой экстирпации матки с придатками репродуктивной функции, которая у неё до оперативного вмешательства реализована не была, а также на отсутствие у Шумовой Т.С. возможности воспользоваться высокотехнологичными репродуктивными технологиями (забором яйцеклеток для их последующей заморозки) вследствие запоздало диагностированного у неё рака шейки матки.

Однако, как верно указал суд первой инстанции, данных о заинтересованности Шумовой Т.С. в сохранении репродуктивной функции после выявления у неё злокачественного новообразования шейки матки специалистами ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" в ноябре 2017 года (впервые наличие инвазивного плоскоклеточного неороговевающего рака шейки матки установлено 14.11.2017г. при пересмотре биологического материала от 20.07.2017г.) в представленных в распоряжение экспертной комиссии медицинских документах на её имя из ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" (медицинской карте амбулаторного больного N 17450-17 и медицинской карте N 15177/17 стационарного больного, содержание которых приведено в пунктах 2.3. и 2.4. Заключения эксперта соответственно) не зафиксировано.

Отвечая на вопрос о том, какие были допущены нарушения при проведении первичного гистологического исследования расширенного биоптата в ООО "Сервис Плюс"?, как следует из материалов дела, комиссия экспертов указывает, что первичное микроскопическое (гистологическое) исследование расширенного биоптата из шейки матки (патогистологическое исследование N 44490-99/17), полученного у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки, несмотря на оформление его результатов на бланке Центра молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, было проведено 26.07.2017г. морфологом Научно- исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (по данным из материалов дела).

При проведении первичного микроскопического (гистологического) исследования расширенного биоптата из шейки матки морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации была недооценена степень выраженности имевшегося у Шумовой Т.С. на момент проведения исследования патологического процесса, в связи с чем не было диагностировано наличие у Шумовой Т.С. умеренно дифференцированного плоскоклеточного инвазивного рака шейки матки (исходя из имеющегося в материалах дела и медицинских документах на имя Шумовой Т.С. заключения по результатам проведённого исследования биоптата из шейки матки, описание которого приведено в пункте 2.2. Заключения эксперта, морфологом было установлено наличие у Шумовой Т.С. исключительно дисплазии шейки матки CIN II (HSIL) на фоне хронического цервицита, а также ретенционных кист шейки матки).

Оснований для пересмотра биопсийного материала из шейки мгйгки, полученного у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки, результаты исследования которого от 26.07.2017г. не вызывали у специалистов ООО "Сервис Плюс" сомнений, до получения 28.10.2017г. результатов проведённого 19.10.2017г. контрольного комплексного обследования Шумовой Т.С. (при цитологическом исследовании выявлены патология плоского эпителия HSIL (CIN III) и железистого эпителия на фоне коэкспрессии онкобелков р16 и Ki67, а также наличия ВГ1Ч высокого риска), не имелось. Пересмотр биологического материала, не входящий в компетенцию осуществлявших оказание медицинской помощи Шумовой Т.С. специалистов ООО "Сервис Плюс", относится к компетенции врачей-морфологов.

Микроскопическое исследование расширенного биоптата шейки матки (патогистологическое исследование N 44490-99/17) и соскоба из цервикального канала (патогистологическое исследование N 44500/17), полученных у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки и выскабливании цервикального канала, несмотря на оформление его результатов на бланке Центра молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (заказ N DS7026934 с датой регистрации 21.07.2017), было проведено 26.07.2017г. морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (по данным из материалов дела).

При проведённом 26.07.2017г. микроскопическом исследовании расширенного биоптата шейки матки (исследование N 44490-99/17) и соскоба из цервикального канала (исследование N 44500/17) было установлено наличие у Шумовой Т.С. дисплазии шейки матки CIN II (HSIL) на фоне хронического цервицита, а также ретенционных кист шейки матки (результаты микроскопического исследования приведены в пункте 2.2. Заключения эксперта). Признаков злокачественного роста в виде инвазивного плоскоклеточного рака шейки матки, впоследствии диагностированного специалистами различных учреждений, в том числе ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" 14.11.2017г. при пересмотре стеклопрепаратов NN44490-500/17 (содержание протокола исследования приведено в пункте 2.3. Заключения эксперта), при проведённом 26.07.2017г. микроскопическом исследовании биологического материала Шумовой Т.С. обнаружено не было.

Суд первой инстанции устанавливая юридические значимые обстоятельства по делу, указал что проведённый в рамках выполнения настоящей судебно-медицинской экспертизы пересмотр стеклопрепаратов NN 44490-99/17, 44500/17 с биопсийным материалом из шейки матки и соскобом из цервикального канала, полученными у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" (результаты исследования приведены в пункте 3.1. Заключения эксперта), позволяет предположить, что различия в результатах проведённого исследования одного и того же биологического материала Шумовой Т.С. от 20.07.2017г. могли быть обусловлены небольшим размером участка опухолевой трансформации и его локализацией у одного из краёв препарата с биопсийным материалом из шейки матки, пропущенным морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, проводившим 26.07.2017г. его первичное микроскопическое (гистологическое) исследование.

Данными об иных причинах недиагностирования у Шумовой Т.С. рака шейки матки при проведённом 26.07.2017г. микроскопическом исследовании её биологического материала комиссия экспертов не располагает.

Избежать удаления репродуктивных органов (матки и её придатков - яичников и маточных труб) у Шумовой Т.С, в случае установления наличия у неё злокачественного новообразования (рака) шейки матки при первичном микроскопическом (гистологическом) исследовании полученного 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки и выскабливании цервикального канала биологического материала, было невозможно, поскольку:

- степень распространённости имевшего у Шумовой Т.С. место злокачественного новообразования (рака) шейки матки на момент проведения 30.11.2017г. (ориентировочно через 4, 5 месяца после первичного обращения в ООО "Сервис Плюс" за медицинской помощью) в ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" оперативного вмешательства в объёме экстирпации матки с придатками, а именно ШВ стадия заболевания (TlbNlMO) с метастазированием опухоли в тазовые лимфатические узлы (по данным микроскопического исследования операционного материала, проведённого в ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес", а также его пересмотра в ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации и в ходе проведения настоящей судебно-медицинской экспертизы в 2 из 19 исследованных лимфатических узлов подвздошной области обнаружены метастазы плоскоклеточного рака), свидетельствовала о наличии у Шумовой Т.С. распространённого опухолевого процесса, наиболее вероятно сопровождавшегося метастазированием опухоли в регионарные (тазовые) лимфатические узлы, и на момент её первичного обращения за медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс", подлежащего хирургическому лечению в выполненном Шумовой Т.С. объёме.

Необходимо отметить, что данных о заинтересованности Шумовой Т.С. в сохранении репродуктивной функции после выявления у неё злокачественного новообразования шейки матки специалистами ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" в ноябре 2017 года в представленных в распоряжение экспертной комиссии медицинских документах на имя Шумовой Т.С. из ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 адрес Москвы" не зафиксировано. (том 2 л.д. 110-199).

Коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что оснований не доверять выводам экспертизы у суда первой инстанции не имелось, поскольку заключение судебной медицинской экспертизы соответствует требованиям закона, выводы экспертов обоснованы. Кроме того, эксперты были предупреждены судом об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, у суда отсутствуют данные о заинтересованности экспертов в исходе дела. Эксперты имеют соответствующую квалификацию и опыт работы, представленное заключение соответствует ФЗ "Об экспертной деятельности в РФ".

Суд первой инстанции обоснованно согласился с выводами экспертизы, в связи с чем пришел к верному выводу о том, что действия ответчика, совершенные по заключенным договорам, не могут расцениваться, как причинившие вред здоровью истцу Шумовой Т.С.

Однако, удовлетворяя требования Шумовой Т.С. частично, оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд первой инстанции пришел к выводу, что ответчиком не представлено допустимых и относимых доказательств того, что медицинская услуга по расширенному биоптату шейки матки и соскоба из цервикального канала была оказана качественно, поскольку как следует из выводов судебной медицинской экспертизы при проведении первичного микроскопического (гистологического) исследования расширенного биоптата из шейки матки морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации была недооценена степень выраженности имевшегося у Шумовой Т.С. на момент проведения исследования патологического процесса, в связи с чем не было диагностировано наличие у Шумовой Т.С. умеренно дифференцированного плоскоклеточного инвазивного рака шейки матки. При этом эксперты также указывают, что при проведённом 26.07.2017г. морфологом Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени фио - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации первичном микроскопическом (гистологическом) исследовании полученного 20.07.2017г. у Шумовой Т.С. в ООО "Сервис Плюс" биологического материала было возможно диагностировать наличие у Шумовой Т.С. злокачественного новообразования в виде рака шейки матки.

Таким образом, коллегия соглашается с выводами суда в данной части и находит обоснованным взыскание денежных средств с ответчика в пользу истца в размере стоимости оказанной услуги, оплаченными по договору от 20.07.2017 года в размере сумма

При этом коллегия отмечает, что судом первой инстанции правомерно был отклонен довод представителя ответчика о том, что ООО "Сервис Плюс" не осуществляет лабораторно-исследовательскую деятельность, услугу по гистологическому исследованию расширенного биоптата шейки матки и соскоба из цервикального канала истцу оказал Центр молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, который и должен являться надлежащим ответчиком по делу, поскольку данное обстоятельство не является основанием для освобождения ответчика от ответственности за нарушение прав потребителя.

Как установлено судом, 25.05.2010 года между ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора и ООО "Сервис Плюс" заключен договор N 10СК043 на оказание платных медицинских услуг по лабораторной диагностике, по условиям которого исполнитель (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) принимает на себя обязательство в течение срока действия договора на основе заказов (направленных бланков) заказчика (ООО "Сервис Плюс) оказывать заказчику платные медицинские услуги по лабораторной диагностике согласно перечню услуг, согласованному в Прейскуранте (том 1 л.д. 136-143).

В соответствии с п. 9 договора - ответственность сторон - не содержит положений об ответственности сторон перед третьими лицами.

19.06.2017 года между ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора и ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский радиологический центр" Министерства здравоохранения РФ" заключен договор N 31705100997, по условиям которого заказчик (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) поручает, а исполнитель (ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России) принимает на себя обязательства по оказанию лабораторных услуг по гистологическим исследованиям (том 1 л.д. 216-227).

Удовлетворяя требования, суд первой инстанции исходил из того, что согласно п. п. 1 п. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В силу ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Ст. 783 ГК РФ установлено, что общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

Согласно ч. 1, 3 ст. 706 ГК РФ если из закона или договора подряда не вытекает обязанность подрядчика выполнить предусмотренную в договоре работу лично, подрядчик вправе привлечь к исполнению своих обязательств других лиц (субподрядчиков). В этом случае подрядчик выступает в роли генерального подрядчика.

Генеральный подрядчик несет перед заказчиком ответственность за последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств субподрядчиком в соответствии с правилами пункта 1 статьи 313 и статьи 403 настоящего Кодекса, а перед субподрядчиком - ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение заказчиком обязательств по договору подряда.

Если иное не предусмотрено законом или договором, заказчик и субподрядчик не вправе предъявлять друг другу требования, связанные с нарушением договоров, заключенных каждым из них с генеральным подрядчиком.

Таким образом, принимая во внимание, что договор на оказание медицинских услуг заключен истцом именно с ответчиком ООО "Сервис Плюс", то ООО "Сервис Плюс" является надлежащим ответчиком по делу и оснований для его освобождения от ответственности за ненадлежащее исполнений обязательств по договору не имеется.

Вывод суда первой инстанции о том, что поскольку услуга по гистологическому исследованию была оказана ответчиком ненадлежащим образом, а иного суду первой инстанции не представлено, истец Шумова Т.С. вынуждена была понести дополнительные расходы в размере сумма на пересмотр стекол ГБУЗ "МГОБ N 62 ДЗМ" (том 1 л.д. 44-46) и сумма за услуги -просмотр гистологического препарата (консультативных стекло-препаратов, изготовленных в другом ЛПУ (1стекло-препарат), просмотр гистологического препарата (консультативных стекло-препаратов, изготовленных в другом ЛПУ (каждое последующее, свыше 1 стекло-препарата) в РНЦРР (том 1 л.д. 36-37). Данные расходы являются для истца убытками, в связи с чем суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца убытков согласно ст. 15 ГК РФ, ст. 29 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" в размере сумма

Коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что оснований для взыскания с ответчика в пользу истца денежных средств в размере сумма, оплаченных по договору от 20.07.2017 года (сумма - за эксцизию шейки матки 4 категории сложности, сумма за кольпоскопию, сумма за комбинированное тестирование (жидкостная цитология + ДНК ВПЧ высокого риска кол+генотипирование ВПЧ), суд не усматривает, поскольку доказательств оказания данных услуг с недостатками не представлено. Напротив, из заключения судебной медицинской экспертизы явствует, что истцу в ООО "Сервис Плюс" были обоснованно, верно и при наличии для этого показаний проведены кольпоскопия, конусовидная электрохирургическая (радиоволновая) эксцизия шейки матки, кюретаж цервикального канала. Недостатков при оказании медицинской помощи Шумовой Т.С. допущено не было.

Судом первой инстанции обоснованно отклонен довод представителя истца о том, что ответчиком 20.07.2017 года при первичном диагностировании истца была совершена ошибка, при которой истцу не было вовремя диагностировано онкологическое заболевание, опровергается заключением экспертов, в котором, в том числе, указано, что оснований для пересмотра полученного у Шумовой Т.С. 20.07.2017г. биологического материала, результаты исследования которого не вызывали у специалистов ООО "Сервис Плюс" сомнений, не имелось. Пересмотр биологического материала, не входящий в компетенцию осуществлявших оказание медицинской помощи Шумовой Т.С. специалистов ООО "Сервис Плюс", относится к компетенции врачей-морфологов. Результаты цитологического и микроскопического исследований биологического материала Шумовой Т.С, проведённых в сторонних организациях 29.06.2017г. и 26.07.2017г. и не выявивших наличия у Шумовой Т.С. злокачественного заболевания (рака) шейки матки, не вызывали у специалистов ООО "Сервис Плюс" сомнений в их объективности и не позволяли без морфологической верификации диагностировать имевший место у Шумовой Т.С. на тот период времени рак шейки матки; пересмотр биологического материала Шумовой Т.С. не входил в компетенцию специалистов ООО "Сервис Плюс".

Коллегия соглашается с тем, что ссылка представителя истца о том, что дополнительные хирургические вмешательства, сделанные ответчиком истцу, могли повлиять на агрессивность течения заболевания и скорость его распространения без необходимого лечения, носит предположительный и субъективный характер.

Довод представителя истца о том, что ответчик не направил истца на дообследование на основании предъявленных истцом медицинских документов в нарушении п. 11 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 года N 915н, правомерно признан судом не состоятельным, поскольку данный пункт Приказа к оказанию Шумовой Т.С. медицинской помощи при ее первичном (18.07.2017 года) и последующем (20.07.2017 года) обращениях в ООО "Сервис Плюс" не применим, так как ни подозрений, ни объективных данных за наличие у Шумовой Т.С. онкологического заболевания в данный период времени у специалистов ООО "Сервис Плюс", исходя из результатов цитологического исследования от 29.06.2017 года, а также физикального и инструментального обследования от 18.07.2017 года и 20.07.2017 года не имелось.

Суд первой инстанции также в соответствии с законом отклонил довод представителя истца о том, что ответчиком нанесен непоправимый вред здоровью истца, Шумовой Т.С. были удалены репродуктивные органы, ей установлена 2 группа инвалидности, мотивируя, что поскольку причинно-следственная связь между оказанной Шумовой Т.С. медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс", обратившейся в лечебное учреждение с имевшим у неё место раком шейки матки, и впоследствии диагностированным у неё в ГБУЗ "Московская городская онкологическая больница N 62 Департамента здравоохранения адрес" раком шейки матки TlbN 1M0 IIIВ стадии отсутствует. Избежать удаления репродуктивных органов (матки и её придатков - яичников и маточных труб) у Шумовой Т.С, в случае установления наличия у неё злокачественного новообразования (рака) шейки матки при первичном микроскопическом (гистологическом) исследовании полученного 20.07.2017г. в ООО "Сервис Плюс" при конусовидной электрохирургической (радиоволновой) эксцизии шейки матки и выскабливании цервикального канала биологического материала, было невозможно.

Суд также обоснованно не усмотрел оснований для взыскания с ответчика в пользу истца расходов на оплату услуг по дополнительным обследованиям специалистов в размере сумма (сумма - сумма), поскольку причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс" и данными расходами не установлено. Кроме того, суд правильно учел, что истцом не представлено доказательств необходимости несения данных расходов, как и доказательств невозможности получения медицинских обследований, перечисленных в исковом заявлении, бесплатно в рамках программы ОМС. При этом из информационного добровольного согласия пациента на предоставление медицинских услуг на платной основе, подписанного Шумовой Т.С, явствует, что ей разъяснено, что она может получить бесплатно в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи диагностические продукты и лечение.

Согласно ч. 1, 2 ст. 31 Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" требования потребителя об уменьшении цены за выполненную работу (оказанную услугу), о возмещении расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами, а также о возврате уплаченной за работу (услугу) денежной суммы и возмещении убытков, причиненных в связи с отказом от исполнения договора, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона, подлежат удовлетворению в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования.

За нарушение предусмотренных настоящей статьей сроков удовлетворения отдельных требований потребителя исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню), размер и порядок исчисления которой определяются в соответствии с пунктом 5 статьи 28 настоящего Закона.

П. 5 ст. 28 указанного Закона установлено, что в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени).

Сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа, если цена выполнения отдельного вида работы (оказания услуги) не определена договором о выполнении работы (оказании услуги).

Как следует из материалов дела 13.06.2018 года Шумова Т.С. обратилась к ответчику с претензией о возврате денежных средств по договору в размере сумма, компенсации морального вреда, однако требование не было удовлетворено в добровольном порядке.

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу взыскании с ответчика в пользу истца неустойки за нарушение срока удовлетворения требования потребителя за период с 29.06.2018 года по 22.10.2019 года согласно расчету = сумма х 481 день х 3% = сумма, ограничивая размер неустойки ценой оказания услуги в сумма, что прямо предусмотрено положениями ст. 28 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Довод представителя истца о том, что размер неустойки может превышать цену договора, не состоятелен и проистекает из ошибочного толкования закона. С данным выводом соглашается и коллегия.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 N 2300-1 моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Согласно п. 45 Постановления Пленума ВС РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Учитывая, что судом первой инстанции установлен факт нарушения прав потребителя, суд обоснованно удовлетворил требования истца и взыскал с ответчика в счет компенсации морального вреда сумму в размере сумма, учитывая принцип разумности, справедливости и конкретные обстоятельства дела, а сумму в размере сумма суд обоснованно нашел явно завышенной. Определяя размер компенсации морального вреда, суд также принял во внимание, что экстирпация матки с придатками была проведена Шумовой Т.С. в лечебных целях, по показаниям, в связи с наличием у неё злокачественного новообразования (рака) шейки матки, имевшего место при первичном обращении за медицинской помощью в ООО "Сервис Плюс", и не была обусловлена оказанной в ООО "Сервис Плюс" медицинской помощью, вред, причинённый здоровью Шумовой Т.С. вследствие проведённой ей 30.11.2017г. экстирпации матки с придатками, в данном случае не определяется.

Согласно п. 6 ст. 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Коллегия соглашается с выводом суда о взыскании с ответчика в пользу истца штрафа в сумме сумма = (6000+6000+3745+10000):2.

При этом оснований для применения ст. 333 ГК РФ не имелось, поскольку соответствующего ходатайства от ответчика не поступало.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ суд взыскал с ответчика в доход бюджета адрес государственную пошлину в размере сумма

Проверив доводы апелляционной жалобы как истца так и ответчика по правилам ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции исходит из того, что доводы не основаны на законе в связи с чем решение суда первой инстанции не подлежит отмене.

Доводы жалобы истца о не согласии с размером взысканной компенсации морального вреда отклоняются коллегией, поскольку сводятся к е согласию с оценкой решения суда в этой части, что не влечет отмену решения.

В апелляционной жалобе не приведены какие-либо новые, юридически значимые обстоятельства, требующие дополнительной проверки.

Доводы апелляционной жалобы ответчика, о том, что суд неправильно оценил имеющиеся в деле доказательства, дал неправильную оценку доводам сторон, судебная коллегия считает необоснованными, так как из содержания оспариваемого судебного акта следует, что судом первой инстанции с соблюдением требований ГПК РФ, в качестве доказательств, отвечающих требованиям ст. ст. 59, 60 ГПК РФ, приняты во внимание объяснения лиц, участвующих в деле, представленные в материалы дела письменные доказательства в их совокупности, которым дана оценка согласно ст. 67 ГПК РФ.

При этом право оценки доказательств принадлежит суду, рассматривающему спор по существу, а не сторонам по делу.

Судебная коллегия приходит к выводу о том, что доводы апелляционной жалобы как истца, так и ответчика не содержат правовых оснований к отмене решения суда, по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда первой инстанции, а также к выражению несогласия с произведенной судом оценкой представленных по делу доказательств, не содержат фактов, не проверенных и не учтенных судом первой инстанции при рассмотрении дела и имеющих юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияющих на обоснованность и законность судебного постановления, либо опровергающих выводы суда первой инстанции, в связи с чем, являются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены законного и обоснованного решения суда.

Судебная коллегия считает, что суд с достаточной полнотой исследовал все обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам, выводы суда не противоречат материалам дела, обстоятельства, имеющие значение по делу судом установлены правильно. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Тушинского районного суда адрес от 17 января 2022 года оставить без изменения, апелляционные жалобы представителя истца Шумовой Т.С. по доверенности Волковой Е.Н, ответчика ООО "Сервис Плюс" - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: