Приложение. Заявление о выплате ежемесячного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 4 апреля 2016 г. N 101-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку назначения и выплаты ежемесячного пособия семьям
(неполным семьям), имеющим детей и созданным при этом
лицами (лицом) из числа детей-сирот или лицами (лицом)
из числа детей, оставшихся без попечения родителей

С изменениями и дополнениями от:

4 апреля 2016 г.

                                             Директору ГКУ НАО

                                             "Отделение социальной защиты

                                             населения"

                                          ________________________________

                                                  (инициалы, фамилия)

                                          от ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                     заявителя)

                                          домашний адрес ________________

                                          _______________________________

                                          паспорт: серия ____ номер _____

                                          _______________________________

                                                      (кем и когда выдан)

                                          телефон _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выплате ежемесячного пособия

     В  соответствии со статьей 16 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

назначить и выплачивать ежемесячное пособие

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в сумме _____________________ рублей.

Ежемесячное пособие прошу

_________________________________________________________________________

 (перечислять на банковский счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации

                           или почтовый адрес)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и  без  использования  таких средств в целях выплаты

ежемесячного  пособия  и  с  целью  статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20 ___ г. ___________________   _____________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)