Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 29 июля 2016 г. N 241-п (в редакции постановления Администрации Ненецкого автономного округа от 29 августа 2016 г. N 278-п) в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременной компенсационной выплаты
гражданам пожилого возраста
ко Дню пожилого человека

С изменениями и дополнениями от:

4 апреля, 29 июля 2016 г.

                                             Директору ГКУ НАО "Отделение

                                             социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        паспорт: серия ______ номер _____

                                        _________________________________

                                                      (кем и когда выдан)

                                        телефон _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии со статьёй 10 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

предоставить  мне  денежную  выплату  в  сумме  _________________________

рублей.

     Денежную выплату прошу

_________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счёт в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   своё  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определённому кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  денежных  выплат  и  с целью статистических исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  даётся согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трёх  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путём  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Обязуюсь   уведомлять  в  письменной  форме государственное казенное

учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной защиты

населения"  о  выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого

автономного  округа,  изменении банковского счета в кредитной организации

в    десятидневный    срок    с    момента   наступления  соответствующих

обстоятельств.

"___" __________ 20 ___ г. ___________________   _____________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)