Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 26 апреля 2017 г. N 139-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке назначения,
выплаты и прекращения ежемесячной
денежной выплаты на содержание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся под опекой (попечительством)
и в приемных семьях, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 31 января 2014 г. N 16-п

С изменениями и дополнениями от:

24 июля, 28 ноября 2014 г., 24 апреля, 17 августа 2015 г., 26 апреля 2017 г.

                                         Директору ГКУ НАО "Отделение

                                         социальной защиты населения"

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                         ________________________________

                                                (паспортные данные)

                                         ________________________________

                                                     (адрес)

                                         ________________________________

                                                (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии со статьей 23 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

назначить    ежемесячную    денежную    выплату  на  содержание  ребенка,

переданного под опеку (попечительство), в приемную семью:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Прошу денежные средства:

     - перечислить на номинальный счет N ________________________________

открытый ________________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     - направить почтой по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Выражаю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (передачу   определенному  кругу  лиц),  блокирование,

уничтожение)  как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без

использования  таких  средств  в  целях  предоставления  выплат и с целью

статистических исследований.

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  денежных

средств  на содержание подопечного (приемного) ребенка (помещении ребенка

на  полное государственное обеспечение, усыновлении ребенка, установлении

места    нахождения    разыскиваемых  родителей,  досрочном  освобождении

родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства и др.).

     Я    предупрежден(а)    об    ответственности    в  случае  сокрытия

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.

"__" ___________ 20__ г.      ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)