Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 4 апреля 2016 г. N 101-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременного пособия при рождении
второго, третьего ребёнка и последующих детей

С изменениями и дополнениями от:

4 апреля 2016 г.

                                             Директору ГКУ НАО "Отделение

                                             социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        паспорт: серия ______ номер _____

                                        _________________________________

                                                      (кем и когда выдан)

                                        телефон _________________________

                               Заявление

                  о назначении единовременного пособия

     В  соответствии со статьёй 18 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

назначить единовременное пособие при рождении:

     второго ребёнка;

     третьего ребёнка;

     четвертого ребёнка;

     пятого и последующих детей;

     двух и более детей одновременно.

Ф.И.О. ребёнка	Дата рождения

     Единовременное  пособие  при рождении ребенка  прошу  перечислить на

почтовое отделение N __________/ или в кредитную организацию ____________

___________________ на банковский счёт _________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   своё  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определённому кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    единовременного    пособия  и  с  целью  статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых даётся

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трёх  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путём  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20___ г. ___________________   _____________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)