Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 26 апреля 2017 г. N 139-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке предоставления
и выплаты вознаграждения за труд приемных
родителей, утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 31 января 2014 г. N 17-п

С изменениями и дополнениями от:

24 июля, 28 ноября 2014 г., 24 апреля 2015 г., 26 апреля 2017 г.

                                         Директору ГКУ НАО "Отделение

                                         социальной защиты населения"

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                         ________________________________

                                                (паспортные данные)

                                         ________________________________

                                                     (адрес)

                                         ________________________________

                                                (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии со статьей 24 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N 121-оз  "О  мерах  социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

назначить  мне ежемесячное вознаграждение за воспитание приемного ребенка

(детей): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)

в соответствии с договором N ___ от _________________ "О передаче ребенка

(детей) в приемную семью".

     Компенсацию прошу __________________________________________________

                        (перечислить на мой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

            или осуществить доставку почтовым переводом через

_________________________________________________________________________

                 организации федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.      ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Выражаю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (передачу   определенному  кругу  лиц),  блокирование,

уничтожение)  как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без

использования  таких  средств  в  целях  предоставления  выплат и с целью

статистических исследований.

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  денежных

средств  на содержание подопечного (приемного) ребенка (помещении ребенка

на  полное государственное обеспечение, усыновлении ребенка, установлении

места    нахождения    разыскиваемых  родителей,  досрочном  освобождении

родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства и др.).

     Я    предупрежден(а)    об    ответственности    в  случае  сокрытия

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.

"__" ___________ 20__ г.      ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)