Приложение 1. Заявление о выплате ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 4 апреля 2016 г. N 101-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячного пособия на ребенка,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 31 января 2014 г. N 21-п

С изменениями и дополнениями от:

4 апреля 2016 г.

                                     Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        паспорт: серия ______ номер _____

                                        _________________________________

                                                      (кем и когда выдан)

                                        телефон _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выплате ежемесячного пособия на ребенка

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013

N  121-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных категорий граждан,

проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу назначить

и выплачивать мне

_________________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

ежемесячное пособие на ребенка __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

в сумме _____________________ рублей.

Ежемесячное пособие на ребенка прошу

_________________________________________________________________________

  (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или

         наименование организации федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___"__________ 20___ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и  без  использования  таких средств в целях выплаты

ежемесячного  пособия  на  ребенка и с целью статистических исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___"__________ 20___ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)