Приложение. Заявление о назначении и выплате ежемесячной компенсационной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 4 апреля 2016 г. N 101-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку назначения и выплаты ежемесячной
компенсационной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

4 апреля 2016 г.

                                     Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        паспорт: серия ______ номер _____

                                        _________________________________

                                                      (кем и когда выдан)

                                        телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении и выплате ежемесячной

                   компенсационной денежной выплаты

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013

N  121-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных категорий граждан,

проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу назначить

и  выплачивать  мне  ежемесячную компенсационную денежную выплату в сумме

_____________________ рублей.

Ежемесячную компенсационную денежную выплату прошу

_________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___"__________ 20___ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях назначения

и   выплаты  ежемесячной  компенсационной  денежной  выплаты  и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем направления письменного заявления в уполномоченный орган,

в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"___"__________ 20___ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)