Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
на частичное возмещение затрат, возникающих
в связи с осуществлением розничной торговли
и (или) оказанием услуг общественного питания
в сельских населенных пунктах, в части затрат
на электрическую, тепловую энергию и твердое топливо,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 5 февраля 2014 г. N 39-п

                                            Руководителю Департамента

                                            природных ресурсов, экологии

                                            и агропромышленного комплекса

                                            Ненецкого автономного округа

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (наименование заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении субсидии

     В соответствии   с   Порядком   предоставления субсидий на частичное

возмещение затрат, возникающих  в   связи    с   осуществлением розничной

торговли и (или) оказанием услуг общественного питания, в части затрат на

электрическую,   тепловую   энергию   и     твердое топливо, утвержденным

постановлением   Администрации     Ненецкого     автономного       округа

от 05.02.2014 N 39-п, Соглашением от _______ N _________, прошу выплатить

субсидию за ___ квартал 20____ года, по объекту

_________________________________________________________________________

        (торговый объект и (или) объект общественного питания)

на возмещение части затрат:

     на электрическую энергию согласно подтверждающим документам

_________________________________________________________________________

           (указать реквизиты счетов-фактур и платежных поручений)

     тепловую энергию согласно подтверждающим документам

_________________________________________________________________________

          (указать реквизиты счетов-фактур и платежных поручений)

     твердое топливо согласно подтверждающим документам

_________________________________________________________________________

           (указать реквизиты счетов-фактур и платежных поручений)

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Даю согласие на  проведение  проверки  изложенных  обстоятельств  на

предмет достоверности.

     Распоряжение прошу направить ______________________________________.

                         (по электронной почте или почтовым отправлением)

     Приложение: документы согласно описи, на ___ л. в ___ экз.

_______________________________   ___________       _____________________

(Руководитель организации/         (подпись)        (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель/

представитель по доверенности)

М.П. (при наличии)

"__" _____________ 20__ г.