Приложение 1. Заявление о заключении Соглашения

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на частичное возмещение затрат, возникающих
в связи с осуществлением розничной торговли
и (или) оказанием услуг общественного питания
в сельских населенных пунктах, в части затрат
на электрическую, тепловую энергию и твердое топливо,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 5 февраля 2014 г. N 39-п

                                            Руководителю Департамента

                                            природных ресурсов, экологии

                                            и агропромышленного комплекса

                                            Ненецкого автономного округа

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (наименование заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о заключении Соглашения

     Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование заявителя)

     1) место нахождения, адрес _________________________________________

     2) ИНН/КПП _________________________________________________________

     3) адрес электронной почты _________________________________________

                               (для осуществления переписки, направления

                                      решений, извещений, уведомлений

                                  с использованием электронной подписи)

     4) вид  деятельности: оказание услуг общественного питания/розничная

торговля (нужное подчеркнуть).

     5) наименование банка ______________________________________________

     6) расчетный счет __________________________________________________

     7) лицевой счет ____________________________________________________

     8) БИК _____________________________________________________________

     9) ОКАТО ___________________________________________________________

     10) ОГРН ___________________________________________________________

     11) корреспондентский счет _________________________________________

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидий  на частичное

возмещение   затрат,  возникающих  в  связи  с  осуществлением  розничной

торговли  и  (или)  оказанием услуг общественного питания, в части затрат

на  электрическую,  тепловую  энергию  и  твердое  топливо,  утвержденным

постановлением  Администрации  Ненецкого автономного округа от 05.02.2014

N 39-п,  прошу  заключить Соглашение о предоставлении субсидии на текущий

финансовый год на возмещение части затрат:

     - на электрическую энергию согласно подтверждающим документам

     - тепловую энергию согласно подтверждающим документам

     - твердое топливо согласно подтверждающим документам

                              (нужное подчеркнуть)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                     (полное и (или) сокращенное наименование заявителя)

     1)  не  является  иностранным  юридическим лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     2)   не  является  получателями  средств  из  окружного  бюджета  на

основании  иных  нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 1

Порядка.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Даю  согласие  на  проведение  проверки  изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

     Распоряжение прошу направить ______________________________________.

                        (по электронной почте или почтовым отправлением)

     Приложение: документы согласно описи на л. в экз.

_______________________________   ___________       _____________________

(Руководитель организации/         (подпись)        (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель/

представитель по доверенности)

М.П. (при наличии)

"__" _____________ 20__ г.