Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной ежемесячной компенсационной выплаты лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 4 апреля 2016 г. N 101-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
ежемесячной компенсационной выплаты лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий

С изменениями и дополнениями от:

4 апреля 2016 г.

	Директору государственного казенного учреждения Ненецкого автономного округа "Отделение социальной защиты населения"
	(инициалы, фамилия)
	от
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	домашний адрес
	телефон

                              Заявление

             о предоставлении дополнительной ежемесячной

                   компенсационной выплаты лицу,

           признанному пострадавшим от политических репрессий

     В  соответствии  с  частью  3  статьи 8 закона Ненецкого автономного

округа от  20.12.2013  N  121-оз  "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий   граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

округа"     прошу    предоставить    мне    дополнительную    ежемесячную

компенсационную выплату в размере ___________ рублей.

     Дополнительную ежемесячную компенсационную выплату прошу

(перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

(указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или почтовый адрес)

К заявлению прилагаю:

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении    обстоятельств,    влекущих   прекращение  дополнительной

ежемесячной выплаты.

     Я    предупрежден    (а)    об  ответственности  в  случае  сокрытия

обстоятельств, влекущих прекращение дополнительной ежемесячной выплаты.

"___" __________ 20__ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  дополнительной  ежемесячной  компенсационной  выплаты и с

целью  статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных,  на

обработку  которых  дается  согласие,  включает  в себя любую информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем направления письменного заявления в уполномоченный орган,

в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"___" __________ 20___ г. ___________________   _____________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)