Приложение. Заявление о предоставлении единовременной социальной помощи

Приложение
к Положению о предоставлении единовременной
социальной помощи гражданам, член семьи
которых умер (погиб),
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 14 июля 2014 г. N 251-п

                                  Директору ГКУ НАО

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     В  соответствии  со  статьей 4.6 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки" прошу предоставить мне

_________________________________________________________________________

                          (ФИО заявителя)

единовременную социальную помощь в сумме ________________ рублей, в связи

со смертью (гибелью) гражданина ________________________________________,

                                      (ФИО умершего (погибшего)

постоянно  проживавшего на  территории  Ненецкого  автономного  округа  в

______________________________________________, в виде __________________

(населенный пункт Ненецкого автономного округа)

_________________________________________________________________________

 (вид компенсации расходов, указанных в пунктах 1-3 части 1 статьи 4.6

         закона Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N 13-оз

"О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан

     и порядке наделения органов местного самоуправления отдельными

       государственными полномочиями Ненецкого автономного округа по

         предоставлению дополнительных мер социальной поддержки")

     Единовременную денежную выплату прошу

_________________________________________________________________________

    (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

      (номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

            наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"_" __________ 20 __ г.   ______________________   ______________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение    как   с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплаты  и  с целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения" (далее

-  уполномоченный  орган)  документах  в  указанных  выше целях. Согласие

действует  в  течение  всего  срока  предоставления  выплаты,  а  также в

течение  трех лет со дня прекращения обязательств сторон. Гражданин может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Гражданин  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"_" __________ 20 __ г.   ______________________   ______________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)