Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 19 июля 2016 г. N 232-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г., но не ранее чем через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежемесячной компенсационной социальной выплаты
в связи с рождением третьего и каждого из последующих детей,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 16 июня 2014 г. N 206-п

С изменениями и дополнениями от:

19 июля 2016 г.

                                                        Директору ГКУ НАО

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                   ______________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   домашний адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со  статьей 9.2 закона Ненецкого автономного округа

от  26.02.2007  N  21-оз  "О  поддержки  семьи,  материнства, отцовства и

детства  в  Ненецком  автономном  округе"  прошу предоставить ежемесячную

компенсационную  социальную  выплату в связи с рождением после 31 декабря

2012  года третьего и каждого из последующих детей до достижения ребенком

возраста трех лет _______________________________________________________

                             (ФИО ребенка, дата рождения)

в сумме _______________ рублей.

     Ежемесячную социальную выплату прошу

_________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счет в кредитном учреждении или осуществить

       доставку почтовым переводом через организацию федеральной

                             почтовой связи)

_________________________________________________________________________

  (указать номер банковского счета и наименование кредитного учреждения

          или наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.   _____________________ _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения" (далее

-  уполномоченный  орган)  документах  в  указанных  выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Гражданин  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Гражданин  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Обязуюсь  уведомлять  в  письменной  форме  государственное казенное

учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной защиты

населения"    об   обстоятельствах,  указанных  в  пункте  11  Положения,

изменении  банковского счета в кредитной организации в десятидневный срок

с момента наступления соответствующих обстоятельств.

"__" ____________ 20__ г.    ____________________ _______________________

                             (подпись гражданина)  (расшифровка подписи)