Приложение. Заявление о предоставлении социальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 4 мая 2016 г. N 145-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления социальной помощи гражданам,
утратившим по независящим от них причинам
свое имущество в результате пожара в жилом
помещении, расположенном на территории
Ненецкого автономного округа, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 14 июля 2014 г. N 252-п

С изменениями и дополнениями от:

4 мая 2016 г.

                                   Директору ГКУ НАО

                                   "Отделение социальной защиты

                                   населения"

                                   ______________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   домашний адрес

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон

                                   ______________________________________

                               Заявление

                   о предоставлении социальной помощи

     В  соответствии  со  статьей 4.7 закона Ненецкого автономного округа

от 27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки"  прошу  предоставить  социальную  помощь в виде единовременной

компенсационной выплаты в связи с _______________________________________

__________________________________________________________ и перечислить:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,   номер  банковского  счета  в  кредитной  организации  или

наименование  организации  федеральной  почтовой связи (в случае доставки

почтовым  переводом через организацию федеральной почтовой связи), размер

доли  в  праве  долевой  собственности  на  жилое помещение, размер доли,

определенной    по    соглашению    собственниками    жилого   помещения,

находившегося в совместной собственности);

     2) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,   номер  банковского  счета  в  кредитной  организации  или

наименование  организации  федеральной  почтовой связи (в случае доставки

почтовым  переводом через организацию федеральной почтовой связи), размер

доли  в  праве  долевой  собственности  на  жилое помещение, размер доли,

определенной    по    соглашению    собственниками    жилого   помещения,

находившегося в совместной собственности);

     3) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,   номер  банковского  счета  в  кредитной  организации  или

наименование  организации  федеральной  почтовой связи (в случае доставки

почтовым  переводом через организацию федеральной почтовой связи), размер

доли  в  праве  долевой  собственности  на  жилое помещение, размер доли,

определенной    по    соглашению    собственниками    жилого   помещения,

находившегося в совместной собственности);

     4) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,   номер  банковского  счета  в  кредитной  организации  или

наименование  организации  федеральной  почтовой связи (в случае доставки

почтовым  переводом через организацию федеральной почтовой связи), размер

доли  в  праве  долевой  собственности  на  жилое помещение, размер доли,

определенной    по    соглашению    собственниками    жилого   помещения,

находившегося в совместной собственности).

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. _______________________ ________________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

                         _______________________ ________________________

                          (подпись собственника    (расшифровка подписи)

                            жилого помещения,

                            находившегося в

                        совместной собственности)

                         _______________________ ________________________

                          (подпись собственника    (расшифровка подписи)

                             жилого помещения,

                             находившегося в

                        совместной собственности)

                         _______________________ ________________________

                          (подпись собственника    (расшифровка подписи)

                            жилого помещения,

                             находившегося в

                        совместной собственности)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение    как   с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения" (далее

-  уполномоченный  орган)  документах  в  указанных  выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Гражданин  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Гражданин  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20__ г. ____________________ ________________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г. ____________________ ________________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г. ____________________ ________________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г. ____________________ ________________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)