Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 21 июня 2017 г. N 208-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления ежегодной единовременной
социальной выплаты оленеводам
и чумработницам, которым назначена
пенсия, утвержденному постановлением
администрации Ненецкого автономного округа
от 15 августа 2014 г. N 314-п

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

                          Директору государственного казенного учреждения

                                  Ненецкого автономного округа "Отделение

                                             социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  телефон _______________________________

                               Заявление

             о предоставлении ежегодной единовременной

                           социальной выплаты

     В  соответствии  с  пунктом  2  части  2  статьи 16 закона Ненецкого

автономного  округа  от  06.12.2016 N  275-оз "Об оленеводстве в Ненецком

автономном   округе"  прошу  предоставить  мне  ежегодную  единовременную

социальную выплату.

     Ежегодную единовременную социальную выплату прошу __________________

_________________________________________________________________________

  (перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку

_________________________________________________________________________

      почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

         (указать номер счета и наименование кредитной организации

        или почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я    предупрежден(а)  об  ответственности  в  случае  предоставления

недостоверных сведений при подаче заявления.

     "__" __________ 20 __ г.

     _____________________   ______________________

       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежегодной  единовременной  социальной  выплаты  и с целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую    в   заявлении  и  других  представляемых  в  Учреждение

документах  в  указанных  выше  целях. Согласие действует в течение всего

срока   предоставления  выплат,  а  также  в  течение  трех  лет  с  даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

     "__" __________ 20 __ г.

     _____________________   ______________________

       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)