Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячных социальных выплат

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 21 июня 2017 г. N 208-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежемесячных социальных выплат студентам
из числа детей оленеводов, чумработниц,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 г. N 330-п

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

                                  Директору государственного

                                  казенного учреждения

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты

                                  населения"

                                  _______________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

         о предоставлении ежемесячных социальных выплат

     В  соответствии  с  пунктом  3  части  3  статьи 16 закона Ненецкого

автономного округа  от  06.12.2016  N  275-оз "Об оленеводстве в Ненецком

автономном  округе"   прошу  предоставить   мне  ежемесячные   социальные

выплаты. Ежемесячные социальные выплаты прошу ___________________________

_________________________________________________________________________

  (перечислять на счет в кредитной организации или осуществить доставку

_________________________________________________________________________

      почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер счета и наименование кредитной организации или почтовый

                адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ 20 __ г. ___________________   _________________________

                          (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной  социальной  выплаты и с целью статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в учреждение, в этом случае учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"____" _________ 20 __ г. ___________________   _________________________

                          (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)