Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о порядке предоставления
и выплаты вознаграждения за труд приемных родителей,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 31 января 2014 г. N 17-п

                                             Начальнику

                                             Управления образования и

                                             молодежной политики

                                             Ненецкого автономного округа

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                             ____________________________

                                             (адрес)

                                             ____________________________

                                             (телефон, эл. адрес)

                          заявление.

     В  соответствии со статьей 24 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

назначить  мне ежемесячное вознаграждение за воспитание приемного ребенка

(детей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)

     в  соответствии  с  договором  N  _____  от  __________  "О передаче

ребенка (детей) в приемную семью".

     Прошу денежные средства:

- перечислить на счет N ________________________________________________,

открытый ________________________________________________________________

                  (номер отделения Сберегательного банка России

                       или иной кредитной организации)

- направить почтой по адресу: ___________________________________________

     Выражаю  свое согласие на обработку своих персональных данных (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (передачу   определенному  кругу  лиц),  блокирование,

уничтожение)  как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без

использования  таких  средств  в  целях  предоставления  выплат и с целью

статистических исследований.

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  денежных

средств  на содержание подопечного (приемного) ребенка (помещении ребенка

на  полное государственное обеспечение, усыновлении ребенка, установлении

места    нахождения    разыскиваемых  родителей,  досрочном  освобождении

родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства и др.).

     Я    предупрежден    (а)    об  ответственности  в  случае  сокрытия

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.

     Приложение: (нужное подчеркнуть)

     1) копия    распорядительного    акта    об    установлении    опеки

(попечительства по договору о приемной семье;

     2)  справка  о выплатах районного коэффициента и процентной надбавки

за  работу  в  районах  Крайнего Севера и приравненных к ним местностях с

места работы заявителя;

     3) медицинское    заключение    из    учреждений   медико-социальной

экспертизы,  подтверждающее  ограниченные  возможности здоровья приемного

ребенка;

     4) копия  свидетельства  о  рождении  приемного  ребенка  (в  случае

достижения  приемным  ребенком возраста 14 лет - копия паспорта приемного

ребенка);

     5) копия  свидетельства  идентификационного номера налогоплательщика

(ИНН) заявителя;

     6) копия    страхового    свидетельства   обязательного  пенсионного

страхования (СНИЛС) заявителя;

     7) копия паспорта заявителя;

     8) копия  сберегательной  книжки  или номера счета банковской карты,

открытой  на  имя  заявителя в отделении Сберегательного банка России или

иной кредитной организации, с указанием реквизитов банковского счета;

     9) документ,   подтверждающий  факт  работы  заявителя  (регистрации

гражданина в качестве безработного) на момент подачи заявления.

"___" _______________ 20__ г. ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)