Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты для компенсации расходов на получение дополнительных платных медицинских услуг

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления единовременных социальных выплат
оленеводам и чумработницам для компенсации расходов
на получение дополнительных платных медицинских услуг,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 г. N 328-п

                                    Директору государственного

                                    казенного учреждения

                                    Ненецкого автономного округа

                                    "Отделение социальной защиты

                                    населения"

                                    _____________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

               о предоставлении единовременной социальной

             выплаты для компенсации расходов на получение

                дополнительных платных медицинских услуг

Я,_______________________________________________________, работающий(ая)

            (фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________ В ________________________________________

(оленеводом или чумработницей)   (наименование оленеводческого хозяйства

                                      или общины малочисленных народов)

в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 20 закона Ненецкого автономного

округа  от 15.03.2002 N 341-оз  "Об оленеводстве  в  Ненецком  автономном

округе"  прошу  предоставить  мне  единовременную  социальную выплату для

компенсации  расходов  на  получение  дополнительных  платных медицинских

услуг (далее - социальная выплата) в размере _________ рублей. Социальную

выплату прошу ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку

_________________________________________________________________________

    почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер счета и наименование кредитной организации или почтовый

             адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  социальной выплаты и с целью статистических исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в  течение  всего  срока  предоставления социальной выплаты, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" _________ 20__ г.       ___________________  _____________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)